Пока Академия медицинских наук не ставит перед нами задачу автономизироваться, – директор Института имени Шалимова

В 2017 году Кабинет Министров Украины утвердил запуск пилотного проекта по изменению механизма финансирования оказания медицинской помощи в отдельных научно-исследовательских учреждениях Национальной академии медицинских наук. Участие в проекте принимают Институт кардиологии им. академика Стражеско, Институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н. Амосова, Институт хирургии и транспланталогии им. Шалимова, а также Институт нейрохирургии имени академика Ромоданова.

Как вы оцениваете пилотный проект по финансированию медучреждений системы НАМНУ? В чем он заключается и как он меняет жизнь института?

Скажем так, жить стало легче, по крайней мере, денег в 2018 году дали больше – 178 млн грн, в то время как в 2017 году было всего 60 млн грн. Безусловно, это позволило нам сохранить людей, коллектив, никто из специалистов не уволился и не уехал за границу, пациентам оказывается медицинская помощь. Упомянутый вами пилотный проект направлен на изменение способа финансирования здравоохранения в виде ухода от содержания больниц и отработки механизма оплаты предоставленных учреждением услуг. Конечно, пока этот проект, в ходе которого в четырех институтах НАМНУ отрабатывается модель финансирования высокоспециализированной медицинской помощи, пока не идеален, но он постоянно совершенствуется и развивается. У нас сложилось достаточно хорошее взаимодействие с Минфином, Минздравом, мы совместно оттачиваем юридические вопросы, разрабатываем механизмы, которые в дальнейшем будут применяться и в других медицинских учреждениях системы здравоохранения. Все, что сейчас отрабатывается в ходе пилотного проекта, находится под очень пристальным вниманием, потому что это важно для реформы всей системы здравоохранения. Надеемся, что мы продемонстрируем хорошие результаты.

А 170 млн грн только на пилотный проект или это весь бюджет института?

Нет, это весь бюджет института. Мы сейчас поднимаем вопрос, что этих средств для нашего медучреждения недостаточно. В связи с этим ищем варианты внебюджетного финансирования, которые разрешены законом – спонсорская помощь, коммерческая деятельность, которая разрешена законодательно. Тем не менее, я считаю, что национальным институтам, таким как Институт им. Н. М. Амосова, наш, Институт нейрохирургии им. А. П. Ромоданова, Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско, нужно на первых этапах реформирования здравоохранения сохранить базовое бюджетное финансирование, которое будет частично покрывать коммунальные платежи, расходы на содержание и модернизацию оборудования, проведение ремонта помещений и зданий. Например, сегодня наш институт укомплектован практически полностью, оборудование работает в штатном режиме, но рано или поздно оно будет нуждаться и в сервисе, и в обновлении, чтобы клиника могла соответствовать тому уровню, которого от нас ожидает государство. Мы рассчитываем на понимание Верховной Рады и Правительства, но мы также понимаем, в какой ситуации сейчас находится вся страна, поэтому стараемся не перегибать палку.

Изначально бюджет пилотного проекта с НАМНУ предполагался на уровне 200 млн грн на четыре института. Финансирование было увеличено?

Да, сегодня на проект НАМНУ выделено 600 млн грн, из которых наша часть составила 178 млн грн. Наш институт в последние 6-7 лет стабильно выполняет до 8 тысяч оперативных вмешательств в год, а выделенных средств при условии полного обеспечения медикаментами хватит всего на 2,5-3 тысячи операций. Мы подали обоснованный запрос и надеемся, что наше финансирование будет увеличено.

То есть сейчас вы получаете деньги за каждую операцию?

Да, финансирование идет не на содержание института, а как оплата за пролеченных пациентов. Согласно установленному порядку, мы ежемесячно подаем в академию акты выполненных работ и отчитываемся за деньги, которые были потрачены на лечение каждого пациента.

А сейчас вы согласовали методику, цены, тарифы? В прошлом году вокруг методики расчета тарифов на медуслуги были достаточно жаркие баталии…

Мы работаем по методике, которая была утверждена в прошлом году. В полной мере она нас, конечно же, не устраивает, но пока – это единственная утвержденная методика. Прошлогодние баталии были связаны с тем, что она не совсем корректно отображает себестоимость медицинских услуг и не включает некоторые затраты. Мы взаимодействуем с Минфином, с которым сложилась хорошая коммуникация, и подаем туда свои замечания и предложения по совершенствованию методики расчета тарифов. Как раз на базе пилотного проекта мы должны отработать все механизмы ценообразования, способы вхождения в рыночные отношения, научиться считать зарплату персонала и так далее – ну не может врач-хирург получать заработную плату 4 тыс. грн в месяц.

А какая зарплата действует в рамках пилотного проекта?

К сожалению, пока мы привязаны и к тарифной сетке, и к бюджетному финансированию… Сейчас идут дискуссии. Нам предлагают оптимизировать статьи расходов и с точки зрения менеджмента это правильно. Мы стараемся адаптироваться, провели оптимизацию штатного расписания, но теперь за дальнейшей оптимизацией стоят живые люди, прекрасно обученный персонал, который нельзя просто уволить.

Когда идея пилотного проекта возникла, речь шла о том, как корректно посчитать стоимость медицинской услуги. Что заложено в тариф?

В первую очередь, медикаменты. Это постоянно растущая статья расходов, ведь цены на лекарства все время повышаются. Непосредственно стоимость услуги (без медикаментов) рассчитывается, как средняя стоимость пролеченного случая по результату предыдущего года, что, на наш взгляд, не совсем корректно. Кроме того, в тарифы заложены платежи (в частности, коммунальные), ежегодное повышение стоимости которых не учитывается, вследствие чего нам не хватает денег на их оплату, несмотря на максимальное внедрение энергосберегающих технологий (светодиодные лампочки, автономная котельная на твердом топливе и т.д.).

А институт сам закупает препараты?

Да, мы самостоятельно проводим закупки в соответствии с Законом Украины «Про публичные закупки». Объявляем тендеры через систему Prozzoro, компании выходят на тендер. Благодаря закупкам через эту систему нам удается существенно экономить.

С начала года мы по-новому осваиваем деньги и отчитываемся перед АМНУ за их использование.

Как вы оцениваете объем услуг, оказанных с начала года в рамках пилотного проекта?

На сегодня возможности института позволяют оказывать значительно больший объем услуг. Есть определенные сложности с закупкой медикаментов, дорогих расходных материалов ну и, опять же, с расчетами стоимости. Например, нас попросили подсчитать, сколько стоит оперативное лечение язвы желудка. Мы посчитали расходы на лечение и операцию, но никто не может просчитать, например, стоимость лечения осложнений, которые могут возникнуть после операции, расходы на лечение каких-то сопутствующих заболеваний. Вот это мы и обсуждаем, стареемся находить какой-то консенсус.

Пилотный проект не означал, что операции будут платные и пациенты будут платить за них?

Операции будут платными, но платить за них будет государство. Оно будет покрывать затраты, связанные с операциями. Я очень бы хотел, чтобы в эти затраты вошла и адекватная зарплата врача. Все равно кто-то за это платит. В данном случае государство взяло на себя обязательство, а мы стараемся всеми способами выполнить возложенную на нас задачу.

В рамках пилотного проекта с начала этого года вы стали делать больше операций?

Несмотря на то, что мы временно потеряли часть территории – Крым, Донецк, Луганск, пациентов у нас стало больше. Приезжают и из Крыма, и всяческими путями из Донецка, сейчас налажен контакт с постсоветским пространством. Приезжает очень много иностранцев, для них существует давно отлаженный механизм оплаты услуг через кассу. Кроме того, участие в пилотном проекте дало возможность закупить дорогостоящие медикаменты и изделия медицинского назначения, которые ранее были недоступны. Все эти факторы позволили если не увеличить количество операций, то, по крайне мере, не уменьшить его по сравнению с предыдущими годами.

Как вы оцениваете методику, по которой рассчитывается тариф на медуслугу?

Методику нам предлагает и утверждает Минздрав. За сравнительно короткое время функционирования проекта уже было несколько методик, по которым мы пытались рассчитывать тарифы. В конце концов, Минздрав адаптировал методику одной из стран, и мы сейчас пытаемся работать по ней. Но все равно продолжается обсуждение, насколько она корректна. У всех участников пилотного проекта есть множество замечаний к этой методике. Мы дискутируем по поводу базового финансирования, по поводу того, должны ли тарифы включать медикаменты или медикаменты должны считаться отдельно, как правильно считать амортизацию оборудования, капитальные затраты и т.д. Идет дискуссия, и это уже хорошо.

Почему, по вашему мнению, до сих пор существовала значительная разница в стоимости медуслуг в зависимости от региона? Одна и та же операция в Киеве стоит 50 тыс. грн, а, например, в Луцке – 20 тыс. грн? Почему в областном центре 20 тыс. грн хватает на операцию, а в Киеве нет?

Я не готов ответить на этот вопрос. Возможно, есть такой фактор: сейчас хирургия – это технический прогресс. Например, для операции можно использовать традиционные хирургические нити, а можно использовать современные одноразовые сшивающие устройства и средства остановки кровотечения. Один сшивающий аппарат может стоить 8 тыс. грн, средство для остановки кровотечения стоит 12 тыс. грн. Если в распоряжении врача их нет, то он будет шить и лечить пациента тем, что есть. Скорее всего, в областном центре современные сшивающие устройства не применяются, поэтому стоимость операции там дешевле, чем в Киеве, где в медицинских учреждениях НАМНУ применяются самые современные, а значит дорогие, технологии. В той же Европе или Америке операционные и оборудование одинаковы – что в госпитале, где лечится президент, что в обычной больнице, где лечатся все. Но как в Украине можно от врача в глубинке потребовать, чтобы у него операционная была на уровне столичного института?

Пилотный проект повлиял на оплату труда ваших сотрудников?

Пока нет, но мы стараемся мотивировать наших сотрудников всеми имеющимися способами. Я исповедую идеологию, что люди должны получать максимально возможную зарплату и соответственно так же работать. Нас категорически не устраивает система расчета оплаты труда врачей. Пока мы не можем уйти от тарифной сетки, но я очень надеюсь, что те тезисы, которые заявляет Минздрав, буду имплементированы, и мы сами будем оценивать стоимость труда медика, и это будет очень хорошо.

Ваш институт уже прошел процедуру автономизации?

Нет, еще никто из медучреждений НАМНУ ее не проходил. Во-первых, в настоящее время автономизация обязательна только для медучреждений первичного уровня. У нас клиника высокоспециализированной медицинской помощи, то есть третьего уровня. Реформирование этого уровня будет осуществляться с 2020 года. К этому времени нам надо будет разобраться, какие плюсы в автономизации и какие минусы.

Вы сейчас видите какие-то минусы в автономизации?

Есть юридические вопросы, которые до конца остаются открытыми. Я не готов обсуждать эту тему. Мы пока изучаем этот вопрос, готовимся морально. Я должен обсудить это с коллективом, есть коллективный договор, взаимоотношения в системе Академии наук. Пока НАМНУ не ставит перед нами задачу автономизироваться.

Насколько сейчас сложная ситуация с медицинскими кадрами?

Конечно, врачей не хватает. Невозможно заставить человека за 4 тыс. грн работать днем и ночью. Пока нет мотивации для специалистов, мы не сможем говорить об эффективной системе здравоохранения. У человека должны быть нормальные условия работы, нормальные условия жизни, возможность поехать куда-то отдохнуть. В нынешней украинской государственной системе здравоохранения я таких возможностей не вижу. Соответственно, пока будет такая ситуация с мотивацией, будет проблема и с кадрами.

Нужна ли медицинская реформа?

Конечно, нужна. Но чтобы это стало понятно всем, следует просто правильно выбирать спикеров, чтобы адекватно донести до людей ее тезисы. Я – за реформу, она назрела. Но основные ее постулаты нужно доносить на местах. Нельзя просто ломать систему, нужно хотя бы приехать в область и говорить с людьми на одном языке. И я бы не говорил директивами, я бы какие-то вещи показывал.

Есть ли в Украине проблема врачебной ошибки и ответственности за нее?

Это отдельная проблема, проблема социальная. Да, безусловно, если врачебная ошибка доказана, за нее нужно наказывать. Поэтому, я считаю, в Украине необходимо строгое лицензирование, нужно передать больше полномочий профильным ассоциациям, которые должны стать вертикально интегрированными структурами, иметь представительства в регионах. Именно профессиональная ассоциация на местах должна давать врачу право на медицинскую деятельность, а не Минздрав, не центральный орган исполнительной власти. Профессиональные областные ассоциации на местах должны знать, чего стоит этот врач, можно ли доверить ему лечение или нет. В настоящее время в нашей Всеукраинской ассоциации хирургов есть 23 областных подразделения – областные ассоциации, где хорошо знают, кто чего стоит и кто что может, а мы в столице видим, из каких областей к нам поступает больше всего пациентов с последствиями врачебных ошибок. Профильная врачебная ассоциация должна проанализировать ситуацию и принять участие в решении проблемы. Я считаю, что профильные ассоциации сейчас имеют недостаточно полномочий, я это неоднократно говорил в министерстве, но нас пока не услышали.

Есть ли сейчас проекты по развитию института?

С первых дней АТО на базе нашего института, на базе НАМНУ было создано отделение политравмы, туда привозили солдат, в основном с передовой. Мы столкнулись с совершенно новым опытом – боевая травма, ожоги, миновзрывная травма. Мы тесно сотрудничаем с Минобороны, со всеми военизированными формированиями. Наши специалисты ездят в зону ООС на консультации, к нам привозят тяжелых пациентов из Днепра. Я очень надеюсь, что в ближайшее время война закончится, но специализированное отделение политравмы будет развиваться. Институт – это многофункциональный госпиталь, у нас для этого достаточно потенциала, помещений, оборудования.

Вы собираетесь развивать направление онкологии?

У нас есть отделение хирургии печени, отделение поджелудочной железы, отделение хирургии желудочно-кишечного тракта, в них мы ежедневно оперируем опухоли пищевода, желудка, печени, кишечника, поджелудочной, прямой кишки, пациенты проходят курсы химиотерапии.

Мы планируем установить линейный ускоритель, так как есть четкий протокол лечения онкологического больного. Чтобы наши пациенты могли получить весь комплекс лечения, нам нужен еще ряд сложного и дорогостоящего оборудования.

Сколько в год тратит институт на тяжелую медицинскую технику?

С того момента как я стал директором, нам из бюджета на эти цели не выделили ни копейки. Приобретение, модернизация и ремонт оборудования осуществляется за счет спонсоров.