Розподіл медичних коштів — чия рука щедріша?

Марина Шевченко, Медична газета «Ваше здоров’я»

Зміна системи фінансування охорони здоров’я в Україні викликала багато запитань, зокрема щодо забезпечення рівних можливостей регіонів у наданні медичних послуг населенню. А як інші країни світу досягають балансу в цьому питанні?

Світовий досвід накопичив кілька варіантів розподілу витрат на медицину. Один із них засновано на визначенні необхідних стандартів послуг за допомогою експертної оцінки. Інший полягає в розрахунку собівартості мінімального чи стандартного обсягу конкретних бюджетних послуг на рівні адміністративно-територіальної одиниці (норматив залежить, наприклад, від демографічних особливостей, інфраструктури об’єктів соціальної сфери на певній території тощо). Останній спосіб здебільшого застосовується у країнах, де медичні послуги фінансуються з державного або муніципальних бюджетів чи фондів медичного страхування. Однак і ці країни використовують згадану методологію по-різному. Найдосконаліші методи розроблено в Австралії та Великій Британії.

Перевірено часом

Австралійська система удосконалювалася впродовж тривалого часу (із 70-х років минулого століття) і є частиною комплексної методики розрахунку трансфертів, які розподіляються між різними рівнями влади. Обсяг безоплатних перерахувань конкретному територіальному утворенню дорівнює сумі подушних субсидій, котрі виділяються на рівних умовах, субсидій, які враховують особливі потреби в доходах (наприклад, коли податковий потенціал є вищим чи нижчим від середнього), і субсидій, що передбачають особливі видаткові потреби. Нормативи в Австралії визначаються з огляду на витрати органів влади нижчого підпорядкування з урахуванням 11 основних показників. Для їх визначення в системі охорони здоров’я використовують такі чинники: рівень влади, міграцію, лікування стаціонарних хворих, лікування амбулаторних хворих, віко-статевий склад і чисельність населення. Це так звані стримуючі фактори, які відображаються у співвідношенні між показниками конк­ретної території та середнім значенням по країні. Розрахунок стандартного нормативу для кожної статті витрат починається з визначення подушної суми, що дорівнює середньому значенню витрат за попередні роки. Потім у стандартні нормативи вносять зміни з урахуванням стримуючих факторів. Завдяки застосуванню формульного підходу в Австралії вдалося домогтися значного вирівнювання медичних витрат для всіх регіонів. Водночас ця система вважається досить складною і потребує великого обсягу статистичних даних.

Система, яка використовується у Великій Британії, враховує майже всі бюджетні послуги та різницю у їх вартості на різних територіях, що сприяє майже повному вирівнюванню окремих видів витрат. Хоча вона також потребує досить великих обсягів інформації та «грішить» недостатньою прозорістю.

Що простіше — то ефективніше?

Системи оцінки видаткових потреб у скандинавських країнах видаються менш складними. Так, у Нідерландах використовують понад 30 критеріїв визначення потреб у фінансових ресурсах. Наприклад, демографічні (чисельність усього населення, населення віком до 20 років, осіб віком 65 років і старше, представників національних меншин, дітей, що одержують спеціальну шкільну освіту, тощо), чисельність потенційних споживачів бюд­жетних послуг, соціально-економічні характеристики (кількість населення з низьким рівнем доходів, людей, які отримують соціальну допомогу, компенсацію доходів).

Болгарська методологія має назву «нормативна субсидія», що розраховується на основі потреби у видатках чи нормативах за методом регресійного аналізу. Основними показниками (факторами), які досліджуються за допомогою регресійного аналізу, є чисельність мешканців на певній території, кількість непрацюючих одиноких матерів, школярів, пролікованих у стаціонарах хворих, а також дохід на одного жителя.

Серед найпростіших — канадська система визначення нормативів вит­рат: один із трансфертів (на освіту й охорону здоров’я), який провінції отримують із центру, розраховується на основі оцінки подушних потреб у бюд­жетних послугах (усім порівну), при цьому на рівні провінції мають бути гарантовані принципи доступності та забезпечено виконання стандартів послуг.

У Франції в такий спосіб розраховується кілька видів трансфертів, зокрема кошти, надані муніципалітетам міст з населенням понад 10 тисяч осіб. При цьому спочатку розраховується так званий синтетичний показник потреб — на підставі показників бюджетного потенціалу. І вже потім на їх основі визначається розмір фінансових ресурсів, які виділяються муніципалітету (враховується чисельність населення і величина синтетичного показника потреб у медичній допомозі). Аналогічна фінансова допомога надається сільським територіальним одиницям, для яких синтетичний показник потреб розраховується за чисельністю населення, школярів, що проживають на цій території, протяжністю доріг, податковим потенціалом.

У Німеччині є три основні джерела міжбюджетних відрахувань фінансових коштів: доходи, які розподіляються на частковій основі з податків на доходи фізичних осіб і доходи корпорацій, а також від податку на додану вартість; допоміжні субсидії, надані для вирівнювання бюджетного потенціалу земель; «міжземельні платежі вирівнювання», котрі є компенсацією за особливі витрати земель. Лише останній вид фінансової допомоги розраховується на підставі оцінки потреб у видатках (частково). Вони визначаються як добуток середніх для Німеччини подушних доходів земель і чисельності населення, що там проживає. Причому великі за територією землі отримують «вагоміші» коефіцієнти, щоб компенсувати підвищені потреби у видатках, котрі не повністю враховує показник чисельності населення. Тобто цей метод фактично зводиться до підходу, за якого бюджетні доходи вирівнюються на подушній основі.

Система розподілу фінансової допомоги, що використовується в Португалії, досить проста й передбачає використання наближених розрахунків нормативів витрат для одного з видів трансфертів, котрий виділяється з Фонду фінансового вирівнювання. Ці нормативи визначаються на основі низки показників вартості та їх відхилення від середнього значення. Кожне територіальне утворення отримує трансферт, який розраховується в такий спосіб:

• 45% коштів виділяються пропорційно чисельності населення
• 15% — розділяються порівну між територіями
• 15% — пропорційно площі території
• 10% — пропорційно протяжності доріг
• 5% — пропорційно кількості дитячого населення
• 5% — пропорційно кількості церковних парафій
• 5% — на важкодоступні райони
• 5% — на райони зі слабкою податковою базою.

Світова практика доводить ефективність використання фінансового вирівнювання через застосування міжбюджетних трансфертів як засобу бюджетного регулювання, оскільки воно здійснюється шляхом усунення фіскальних дисбалансів територій через перерозподіл фінансових ресурсів. Однак проблема не є простою і не вирішується елементарними заходами. І максимальні свободи місцевих громад, і концентрація ресурсів на центральному рівні мають свої недоліки, тому необхідно знайти «золоту середину» для міжбюджетних взаємин.

Україна: зміни — на краще?

В Україні поняття офіційних трансфертів вперше введено в 1996 році, а з прийняттям у 2001 році Бюджетного кодексу України було змінено концептуальні підходи до їх класифікації: офіційні трансферти змінено на міжбюджетні. До 2015 року кошти з державного бюджету спрямовувалися на обласні бюджети, звідти — на міські та районні. З початку 2015 року запроваджено новий вид трансфертів для охорони здоров’я — державну медичну субвенцію. Відповідно до норм Бюджетного кодексу України видатки місцевих бюджетів на охорону здоров’я враховано у складі видатків МОЗ України (у відповідній бюджетній програмі).

Кошти медичної субвенції можуть спрямовуватися як на оплату поточних видатків закладів охорони здоров’я (ЗОЗ) та програм у цій галузі, так і на здійснення заходів з оптимізації мережі.

Місцеві органи влади при формуванні та затвердженні місцевих бюджетів визначають остаточні обсяги видатків на охорону здоров’я й розподіляють їх за напрямами використання.

Місцевим радам надано право передавати кошти медичної субвенції (у вигляді міжбюджетного трансферту) іншим бюджетам для надання медичних послуг за місцем обслуговування населення, розподіляти її залишки, а також додатково (понад обсяги субвенції) планувати й оплачувати з місцевих бюджетів поточні та капітальні видатки закладів охорони здоров’я, медичні програми. Слід відмітити, що в бюджетному законодавстві вперше запроваджено норму (для бюджетних закладів охорони здоров’я) щодо відміни повернення до державного бюджету залишків коштів субвенцій на кінець бюджетного року та надано можливість використовувати їх у наступному бюджетному періоді на поточне утримання й оновлення матеріально-технічної бази ЗОЗ.

Ще однією новацією стало виділення резерву коштів у складі медичної субвенції (1% від загального її обсягу) для здійснення видатків, які не могли бути враховані при її формульному розподілі між місцевими бюджетами, тобто зроблено спробу вирівняти можливі фінансові ризики. Питання використання такого резерву вирішує МОЗ України — за умови надання узагальнених пропозицій щодо цього (з обґрунтуваннями та розрахунками) з боку обласних департаментів охорони здоров’я.

Підходи до визначення обсягу міжбюджетних трансфертів (як до, так і після реформи 2014 року) в Україні залишилися незмінними. В їх основу покладено формульні розрахунки, що ґрунтуються на фінансовому нормативі бюджетної забезпеченості в перерахунку на одного жителя та коригуючих коефіцієнтах (зокрема соціально-економічних, демографічних, кліматичних, екологічних та інших особливостях адміністративно-територіальних одиниць).

До кінця 2014 року обсяг міжбюджетних трансфертів з державного бюд­жету місцевим визначався за спеціальними формулами, затвердженими Кабінетом Міністрів України, — з урахуванням відмінностей у розмірі витрат на надання медичних послуг залежно від статевої та вікової структури населення окремої адмініст­ративно-територіальної одиниці. З огляду на політичну та соціально-економічну ситуацію в країні практично щороку вносилися певні зміни до цих формул.

У 2015 році порядок розподілу медичної субвенції між місцевими бюджетами врегульовувався положеннями Закону України «Про Державний бюджет України». У струк­турі медичної субвенції було передбачено цільові кошти на лікування хворих на цукровий і нецукровий діабет (їх не можна зменшувати під час формування та затвердження відповідних місцевих бюджетів), а також кошти на забезпечення додаткових виплат медичним працівникам системи екстреної медичної допомоги.

У серпні 2015 року Уряд прийняв відповідну постанову щодо внесення змін до згаданої формули, а також розширення її складових, зокрема цільових коштів для лікування пацієнтів із цукровим і нецукровим діабетом, хронічною нирковою недостатністю методом гемодіалізу та для виплати щомісячної державної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям.

У цілому і формульний підхід, за допомогою якого розподілялися міжбюджетні трансферти для охорони здоров’я до 1 січня 2015 року, й аналогічний розподіл шляхом використання медичної субвенції передбачають усереднене планування видатків «від досягнутого». Хоча окремі зміни, внесені упродовж останніх років, враховували обсяги видатків за видами надання медичної допомоги та передбачали цільові видатки для окремих категорій споживачів чи медичних працівників (зокрема, при реалізації проектів з реформування системи охорони здоров’я у пілотних регіонах у 2012-2014 роках).

Чи є межа досконалості?

У світі переконані: поліпшити здоров’я населення, а також забезпечити йому рівний доступ до медичної допомоги можна лише завдяки розподіленню ресурсів, орієнтованому на реальні потреби, — так званому стратегічному розподілу. У цьому випадку кошти витрачаються туди, де вони потрібні, а не туди, де збираються чи накопичуються. Такий розподіл реалізується у країнах, де збором страхових внесків або податків на охорону здоров’я займаються страхові фонди чи місцева влада, де реалізуються централізовані процеси перерозподілу частини ресурсів між фондами або регіонами. Також це стосується держав, у яких центральні податки передаються спеціалізованим агенціям, що закуповують медичні послуги, а ресурси можуть розподілятися з урахуванням чисельності населення та його потреб у медичній допомозі.

Однак у першому випадку процес гальмується через те, що багато фондів медичного страхування охоплюють групи населення не за місцем проживання, а за родом занять. До того ж, ці фонди не зацікавлені віддавати частину своїх коштів, тому не враховують усіх факторів ризику (почасти і через брак необхідної інформації). Тому частка фінансування, що підлягає перерозподілу, не є значною. Наприклад, у Бельгії перерозподіляється лише 30% коштів страхових фондів (хоча перелік факторів ризику досить великий), у Чеській Республіці враховується тільки кількість людей літнього віку, а у Словаччині — лише їх вік і стать.

Останнім часом країни ЄС удосконалюють формули перерозподілу коштів. Наприклад, в Іспанії, де донедавна їх розподіляли винятково на підставі даних за попередні роки та в режимі політичних домовленостей, нині застосовують механізми, що ґрунтуються на формульному підході.

Однак там, де охорона здоров’я фінансується з місцевих податків, формули стратегічного розподілу ресурсів не завжди спроможні згладити регіональні розбіжності.

Деякі перешкоди до вдосконалення механізмів вирівнювання ризиків і формул розподілу ресурсів є суто технічними: виявлення факторів ризику, отримання потрібної інформації, облік якості таких послуг, як психіатрична допомога, тощо. Можуть виникати й організаційні, політичні та юридичні перешкоди: опір з боку місцевої влади, виступи представників фондів медичного страхування проти збільшення фінансових ризиків, суперечності із законодавством внутрішнього ринку ЄС тощо. Тобто процес вдосконалення, як завжди, непростий, але він украй необхідний. Більшість країн ЄС прагнуть перейти на стратегічний розподіл ресурсів, але в цьому напрямку ще доведеться наполегливо працювати.