У Минздрава нет амбиций доказать свою правоту любым способом, – Игорь Перегинец

– Как вы прокомментируете обеспокоенность, которую высказывают критики Минздрава, что подготовленный министерством законопроект открывает возможности для теневой приватизации учреждений здравоохранения?

– На мой взгляд, если разобраться в сути двух практически идентичных проектов, становится очевидно, что альтернатива появилась только потому, что есть не совсем понятное корректное понимание принципов реформирования. Минздрав вообще не имеет влияния на сеть лечебных учреждений, они в большинстве своем являются собственностью коммунальных и местных общин. И только местным общинам решать, какая форма управления может быть в том или ином лечебном учреждении. Минздрав только формирует политику и рекомендует, как эти лечебные учреждения могут изменить свою форму управления, чтобы иметь качественные инструменты управления и предоставления медицинских услуг. Никаких скрытых задач по приватизации – скрытой, завуалированной или какой-то другой, у Минздрава нет.

– По вашему мнению, здравоохранение и лечебные учреждения – это инвестиционно привлекательные объекты сегодня? Инвесторам это интересно, стоит ли говорить о возможной приватизации?
– Чтобы ответить на этот вопрос, нужно сразу понять, может ли потенциальный инвестор прийти на рынок медуслуг и работать в условиях, которые бы разрешили ему предоставлять качественные услуги, а потом зарабатывать на этом деньги. Если эти услуги закупает государство, если они отвечают потребностям населения и их качество достаточно высоко, то по большому счету, нам должно быть все равно, кто эти услуги оказывает – частное или государственное учреждение.

Кроме того, чтобы ответить на этот вопрос, нужно учесть еще несколько концептуальных факторов.

Первый: наша система абсолютно неэффективна с точки зрения использования ресурсов и предоставления услуг.

Второй фактор: у нас фрагментировано управление системой здравоохранение – национальной, региональной, районной, муниципальной. Это плохо, так как слишком много звеньев, нет унифицированного подхода к медуслуге.

Третий фактор: у нас около 80% ресурсов идут на поддержание инфраструктуры и зарплату медиков. Вопрос не в том, нужна ли инфраструктура, а в том, сколько ее нужно и какого качества. В Украине количество больничных коек в 2,5 раза превышает количество коек в Испании, которая примерно такая же по количеству населения, у нас больше врачей и медперсонала, но продолжительность жизни на 10 лет меньше. При этом сокращение количества коек – это не самоцель. Цель сделать так, чтобы ресурсы расходовались не на инфраструктуру, а на услуги.

– В чем отличие поддержания инфраструктуры от оказания качественных услуг?
– Например, есть большая пятиэтажная поликлиника, которая часть помещений сдает в аренду. Врачи, которые там работают, не могут оказать качественную услугу, потому что нет лекарственных средств и оборудования. То еесть фасад есть – большое пятиэтажное учреждение, но содержания, услуги нет. Чтобы лечебные учреждения стали эффективными и чтобы определить, какое из них конкурентоспособно, нужно изменить форму управления.

Когда мы переводим лечебные учреждения из бюджетных в другие формы управления, они становятся, например, коммунальными неприбыльными предприятиями, получают бюджет, подписывают договор о предоставлении услуг. Заказчик – государство определяет, какая поликлиника или клиника предоставляет более качественные услуги и заключает договора с лучшими, определяя объем финансирования, исходя из объема предоставляемых пациентам услуг. Сейчас же мы берем весь объем учреждений, которые у нас есть, и более или менее равномерно распределяем объем финансирования по всей стране. В результате – всем по чуть-чуть и никому не хватает. Поэтому нужно перестать концентрироваться на содержании лечебных учреждений.

– На практике все равно получится, что с какими-то лечебными учреждениями государство заключит договор, а с какими-то нет. Их будут закрывать?
– Не нужно бояться слова "закрыть" или "перепрофилировать". Люди умирают, главным образом, не из-за отсутствия лечебных учреждений, а из-за некачественно или несвоевременно оказанной помощи. Я готов дискутировать об этом с нашими оппонентами более детально.

Например, Украина вторая в Европе и пятая в мире страна по заболеваемости стойкими к лечению мультирезистентными формами туберкулеза. Знаете, откуда берутся суперрезистентные формы туберкулеза? От того, что пациента недолечили и поместили недолеченного в закрытые условия диспансера, где пациенты заражают друг друга. Можно говорить, что стремительное развитие в Украине мультирезистентного туберкулеза показало всю неэффективность системы здравоохранения – от планирования, инфекционного контроля, качества обучения врачей до соблюдения протоколов. Весь мир лечит туберкулез амбулаторно: выявили, пролечили в стационаре активную фазу, отправили домой, где человек продолжает лечиться под контролем врачей. Мы же создали условия для развития мультирезистентных форм, ведь мы финансируем не лечение пациента, а содержание туберкулезных диспансеров.

– Много опасений, что изменение формы организации и управления лечебными учреждениями приведет к сокращению медиков. Прокомментируйте этот тезис, пожалуйста.

– Врач первичного звена, который должен будет выявить и контролировать лечение заболевания, может быть частнопрактикующим. Мы хотим мотивировать его посещать своего пациента и следить за тем, чтобы пациент лечился.

Деньги за лечение этого пациента будет платить государство, и мы хотим, чтобы развивалась частная медицинская практика. Частная практика на уровне первичного звена не означает, что деньги будут идти из кармана пациента. Все развитые страны Европы имеют первичную практику в форме частнопрактикующих или семейных врачей. Повторю: это не значит, что люди сами из кармана платят за услуги, с врачом заключит договор государство, которое оплатит услугу конкретному пациенту.

Сейчас в Украине частнопрактикующим врачам пациенты платят из собственного кармана. Мы должны создать условия, при которых государство будет иметь возможность закупать услугу первичной медицинской помощи на конкурентных условиях, то есть лучшую, более дешевую у частнопрактикующего врача. Это существенно изменит отношение врача к пациенту и заставит врача, который будет мотивирован, работать лучше, ведь он будет получать доплату за качество услуг, а не только за их количество. Тогда врачи будут следить за здоровьем пациентов. Когда ваш участковый терапевт последний раз интересовался вашим здоровьем? Максимум, что они могут в сегодняшних условиях – это прийти по вызову. Они никак не заинтересованы в том, чтобы на их участке заболеваемость была низкой. Стимулов нет.

– А какие появятся стимулы, если это будет не медицинское госучреждение, а медицинское госпредприятие?
– Появится элемент конкуренции. Деньги будут идти за пациентом, за услугой, и если в это предприятие пойдет больше пациентов, то это оно получит больше денег и сможет ими пользоваться на улучшение инфраструктуры, на увеличение оплаты труда медиков. А учреждение, которое не удовлетворяет потребностям пациентов в качестве, выбывает из конкуренции. При этом учреждения, которые конкурируют, не должны быть частными.

– Получается, что лечебные учреждения будут зависеть от человека, который занимает должность, условно главы облздрава, и который будет решать, с кем подписать договор?

– На начальных этапах нужно будет провести серьезную работу для того, чтобы создать правильные механизмы и правила для заключения таких договор. Не нужно забывать, что перевод учреждения в коммунальное неприбыльное предприятие – это только первый шаг. Очень важный, но первый.

– А что мешает заключать подобные договора сегодня с государственными или коммунальными учреждениями?
– Фактически ничего, кроме того, что целый ряд несогласованностей в законодательстве не позволяют учреждениям пойти таким путем, чтобы не рисковать.

Мы платим из кармана за услугу не потому, что плохие медики, а потому что государственных средств хватает только на содержание учреждения – коммунальные платежи и зарплату, а на оплату услуг уже не хватает. Население фактически компенсирует потребность в оплате услуги в момент ее получения. Пришли к врачу, он оказал услугу, мы заплатили – где-то напрямую в карман, где-то через благотворительный взнос. Это результат того, что при отсутствии реформ система адаптировалась для того, чтобы хоть как-то предоставлять услугу.

Нам придется сократить количественно инфраструктуру. Это факт, с которым придется смириться, чтобы эти средства перенаправить на усиление отдельных учреждений и повышение качества оказания медпомощи и предоставления медуслуг.

Однако это не значит, что деньги будут выводиться из системы – они будут направляться в эффективное место и расходоваться эффективно. Например, в области семь-восемь райбольниц, которые оказывают более или менее стандартный набор услуг – все не очень качественно. В результате мы не получаем ни качества, ни удовлетворенности пациента, ни уменьшения смертности, ни заболеваемости. После изменения системы местные органы власти смогут из этих учреждений не административным методом, а на конкурентных основаниях выбрать учреждения, с которыми заключит договор на определенные типы услуг, например, заниматься беременными и роженицами.

– Это значит, что для того чтобы родить, нужно будет ехать за 250 км?
– За 250 км точно не нужно будет ехать. Однако планирование должно происходить рационально, в зависимости от потребности региона, географии, чтобы приблизить к пациенту не только инфраструктуру, но и услугу. Конечно, у нас плохие дороги, большие расстояния, поэтому нужно будет детально проработать эти аспекты с каждым регионом, но это не отменяет необходимости рационального переосмысления функционирования системы.

К сожалению, каждый раз, когда мы подходим к этой теме, мы упираемся в проблему физической доступности и принимаем решение, чтобы в этом населенном пункте оставалась больница, не важно какая, не важно, с какими врачами и оборудованием, но пусть она там стоит, чтобы была.

Опять-таки: когда речь идет о больнице, мы говорим о специализированной, вторичной медпомощи. Однако 80% проблем населения в здравоохранении можно решить на первичном уровне. Поэтому более детально будет рассматриваться вопрос доступности учреждений первичного звена, его эффективности и качества. Усиление потенциала первичного звена – это один из приоритетов реформы. В селах, небольших городах первичная медпомощь может существовать в форме семейной медицины, когда семейный врач будет предоставлять весь комплекс медуслуг, имея весь спектр необходимых инструментов. Тогда необходимость иметь больницу в каждом селе не будет острой. И тогда если эта больница будет не в 10, а в 50 км от места жительства пациента, но в ней услуга будет в 10 раз качественнее, будет гарантированно лечение, обеспечение лекарствами, достойное питание, то я уверен, что вопрос расстояния отпадет сам собой.

– Вы часто говорите о договоре на оказание медицинской услуги. Поясните, пожалуйста, почему этот механизм не работает сейчас?
– Очень важный элемент реформы – разделение между тем, кто оказывает услугу, и тем, кто ее заказывает.

Пациент не будет заключать свой индивидуальный договор. Возможно, наша ошибка в том, что мы пользуемся глобальной терминологией, которая еще не вкладывается в наш менталитет. Когда мы говорим "заказчик услуги", имеется в виду тот, кто имеет ресурсы, чтобы оплатить услугу для населения. Это ни в коем случае не частное лицо, которое для себя что-то заказывает и платит собственные деньги.

Сейчас заказчик услуги – государство, которое эту же услугу и оказывает. Это не эффективно, это не работает, поэтому нужно разделить заказчика и исполнителя.

Мы хотим, чтобы система была такая: люди платят налоги, государство закупает услуги в медучреждениях, люди получают эти услуги бесплатно.

– Государство будет выступать в лице местных советов, губернаторов?
– Вопрос, кто будет выступать в лице заказчика, очень важный. На наш взгляд, заказчиком должно быть государство через региональные институции. Это может быть, например, национальное агентство по финансированию системы здравоохранения. Сейчас мы ведем на эту тему достаточно серьезные обсуждения с нашими коллегами из разных министерств и ведомств в контексте децентрализации. Мы считаем, что при децентрализации функция финансирования здравоохранения должна быть консолидирована на областном уровне, где сегодня существуют областные управления здравоохранения. Мы считаем, что будет правильно, если, например, департамент или госагентство будет получать из национального бюджета средства и будет заключать договора с теми, кто предоставляет услуги на всех более низких уровнях.

В то же время мы думаем, что первичное звено на переходном периоде может финансироваться на уровне общин. Впрочем, этот вопрос нужно обсуждать. Есть примеры, когда на региональном уровне распределяется весь бюджет, и региональный уровень заключает договора, как с первичным звеном, так и с клиниками специализированной помощи. Это позволяет обеспечить координацию услуг и их оплаты. Если при оказании специализированной помощи будет видно, что первичное звено не доработало, это будет создавать элемент контроля качества.

– Минздрав намерен искать общий язык с профильным комитетом Верховной Рады, с Олегом Мусием, Ольгой Богомолец?

– Конечно. У Минздрава нет проблем с тем, чтобы сесть за стол и пояснить свое видение, обсудить и принять лучшие предложения. Мы постоянно об этом говорим и декларируем. У нас нет амбиций доказать свою правоту любым способом. Но у нас точно есть амбиции сделать реформу как можно быстрее.