Нейрогенная розацеа: отдельный диагноз — лучший контроль?

С углублением понимания патофизиологии нейрогенной розацеа появляются признаки того, что это состояние является не просто симптомокомплексом распространённого дерматологического заболевания, а скорее его отдельным подтипом, требующим собственной стратегии лечения. Растущий объём доказательств идентифицирует нейрогенное воспаление как центральный компонент патогенеза розацеа отдельного фенотипа, который даже можно выделить в отдельную нозологическую единицу.

Другая совокупность структурных элементов

Нейрогенную розацеа (НР), ведущими симптомами которой являются эритематозный румянец и сильное жжение и покалывание, не реагирующие на стандартные методы лечения, впервые выделили в отдельный подтип розацеа в 2011 году. Однако споры о правильности этого шага всё ещё продолжаются, и консенсуса в вопросе «самостоятельности» НР не достигнуто. Признавая специфичность нейрогенной розацеа, некоторые специалисты рассматривают другую совокупность структурных элементов заболевания вместо изменений в классификации.

Как видно из схемы Calgary Guide to Understanding Disease, развитие розацеа — не линейный процесс, а сложная паутина входов и выходов.

Действительно, от жжения и покалывания до румянца — многие симптомы розацеа имеют схожие нейрогенные и нейроваскулярные триггеры и метаболические пути. И утверждать, что природа этого заболевания берёт начало лишь из нейрогенного источника, неправильно. Сложность патофизиологии розацеа и значительная индивидуальная вариабельность в её проявлениях усложняют определение, является ли НР отдельным подтипом розацеа или это её клиническое проявление на крайнем конце спектра розацеа. Часть нейрогенного компонента, вероятно, включает окислительный стресс, который запускает врождённые иммунные и нервные ответы в коже, что приводит к вовлечению адаптивных реакций, многие из которых также обращаются к нейронным механизмам.

Патогенез нейрогенной розацеа: разнообразие эффекторов

В целом, нейрогенная розацеа развивается по принципу порочного круга, в котором гиперактивность определённых сигнальных путей, возникшая в ответ на слабые экологические стимулы, вызывает чрезмерную и длительную вазодилатацию.

У пациентов, генетически предрасположенных к розацеа, определённые экзогенные триггеры — такие как тепло/жара, алкоголь или ультрафиолетовое излучение — активируют в коже термочувствительные рецепторы транзиторного потенциала к ванилоиду (TRPV), высвобождая определённые нейротрансмиттеры, в частности, субстанцию P и пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP). Последний известен своим мощным сосудорасширяющей действием.

Раздражение эпителия, возникающее в результате каскада описанных выше процессов, активирует сенсорную нервную систему, что приводит к возникновению жжения и покалывания — типичных симптомов розацеа. Рецепторы TRPV также высвобождают брадикинин и оксид азота, которые стимулируют вазодилатацию, что приводит к развитию эритемы/румянца и характерной для розацеа отёчности. Дегрануляция тучных клеток и высвобождение гистамина и воспалительных цитокинов в ответ на активацию каналов TRPV дополнительно усиливают вазодилатацию и локальные иммунные ответы.

Нейроваскулярные «наслоения»

С учётом патофизиологического «перекрытия» между нейрогенной и сосудистой розацеа врачам, вероятно, нужно искать варианты воздействия на оба аспекта заболевания, чтобы достичь высоких и длительных показателей клинического успеха.

То, что традиционные методы лечения розацеа не действуют при НР, даёт весомый аргумент для её признания отдельным подтипом. С другой стороны, доказательством связи между сосудистыми и нервными путями в развитии нейрогенной розацеа является эффективность топического вазоконстриктора оксиметазолина (зарегистрированного на некоторых рынках для лечения розацеа как Rhofade).

Поскольку оксиметазолин вызывает несколько меньший рикошетный румянец примерно через 12 часов после нанесения, чем бримонидин (зарегистрированный по этому показанию под брендом Mirvaso), западные дерматологи в целом отдают предпочтение оксиметазолину. По данным исследований, через год ежедневного использования в виде крема этот альфа-адреномиметик существенно уменьшает покраснение у пациентов с розацеа.

В испытании REVEAL, которое оценивало крем с оксиметазолином 1% в лечении стойкой эритемы лица у лиц с розацеа, доля пациентов, применявших крем, достигла статистически значимого снижения эритемы. Эти результаты свидетельствуют о том, что по крайней мере часть нейроваскулярного механизма НР может быть «перепрограммирована» топическими препаратами.

Нейрогенная розацеа: клинический диагноз и проблемы гиподиагностики

Поскольку нет специфических тестов или маркеров, которые бы идентифицировали и дифференцировали проявления нейрогенной розацеа, исследований, уникальных для этого состояния, проводилось мало. В установлении точного диагноза могли бы помочь диагностические критерии от профильных обществ, сформулированные на основе фенотипов. Но независимо от того, будут ли клиницисты использовать такие критерии или нет, диагностика нейрогенной розацеа требует рассмотрения клинических признаков в совокупности.

Клиническая картина нейрогенной розацеа — с ярким, полным румянцем на щеках — часто однозначна и может поддерживать её признание уникальным подтипом, поскольку это очевидно не типичная папулопустулёзная или сосудистая розацеа. Часто боль, жжение и/или зуд, на которые жалуются такие пациенты, могут быть значительно сильнее, чем эритема. Поэтому покраснение лица не может точно отражать активность заболевания.

Поскольку сама розацеа недостаточно диагностируется, определить распространённость НР практически невозможно. Пациенты очень редко обращаются за помощью к врачам или не признают неврологические симптомы частью розацеа. Таким образом, в целом нейрогенная розацеа — довольно распространённое и в значительной мере недостаточно диагностированное состояние.

Стратегии контроля нейрогенной розацеа: лекарства не по показаниям

Поскольку нейрогенная розацеа обычно не реагирует на препараты, одобренные для лечения розацеа, ключевыми являются средства off-label, но они, к сожалению, не работают универсально.

Наиболее распространённые средства, рекомендованные для пациентов с нейрогенной розацеа, жалующихся на выраженный румянец и телеангиэктазии: бета-блокаторы, топические агонисты альфа-2-адренергических рецепторов и блокаторы кальциевых каналов. Также в этой группе пациентов часто эффективна лазерная терапия. Кроме того, обнадёживающие результаты в уменьшении эритемы лица показали инъекции ботулотоксина.

С целью устранения жжения и покалывания при нейрогенной розацеа некоторые эксперты используют габапентин или прегабалин, дулоксетин, а также трициклические антидепрессанты. В отдельных случаях сообщалось об эффективности других средств, таких как топический кетамин, мемантин и даже системные антибиотики.

Что касается лекарств от мигрени, перспективным вариантом могут стать ингибиторы CGRP. В небольшом испытании 2024 года было показано, что эренумаб при применении трижды в месяц в дозе 140 мг уменьшил эритему у пациентов с розацеа.