Антикоагулянт + антиагрегант в профилактике повторного инсульта: преимущества спорны, а риски серьезны

Лица с ишемическим инсультом и обоими этими заболеваниями подвергаются риску повторного инсульта. Оптимальный подход к лечению таких пациентов остается неопределенным. Пероральные антикоагулянты (ПАК) являются стандартом профилактики кардиоэмболических событий, тогда как для лечения АССЗ обычно применяются антиагреганты.

«У пациентов, имеющих как НКФП, так и атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание, клиницисты иногда добавляют антиагрегант, чтобы охватить атеросклеротическую составляющую, надеясь еще больше снизить ишемические события. Проблема в том, что комбинация этих средств повышает риск кровотечений, и высококачественные доказательства чистой пользы в этой популяции с двойной патологией были ограниченными», — объяснили предпосылки нового исследования специалисты из Университета Цукуба (Япония).

Их исследование ATIS-NVAF охватило 316 пациентов с НКФП и АССЗ — определенных как ишемический инсульт из-за атеросклероза крупных сосудов или окклюзии мелких сосудов, стеноз внутричерепных или сонных артерий, ишемическую болезнь сердца или заболевания периферических сосудов — в 41 больнице. Средний возраст участников составил 77,2 года, 28,5% были женщинами. Участники перенесли ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку в период от 8 дней до 1 года до включения.

Участников распределили в группы монотерапии ПАК или комбинированного лечения антикоагулянт + антиагрегант (по усмотрению врача). Терапию начинали в течение 3 дней после рандомизации и продолжали в течение 2 лет. Клиническая оценка проводилась в начале исследования и через 6, 12, 18 и 24 месяца.

Наиболее часто назначаемым ПАК был апиксабан (46% в группе монотерапии, 38% — в комбинированной); варфарин использовался у 6% участников каждой из групп. В группе комбинированной терапии наиболее распространенным антиагрегантам был аспирин (52%), за ним следовали клопидогрель (31%) и цилостазол (17%).

Как показали результаты испытания ATIS-NVAF, добавление антиагреганта к пероральному антикоагулянту при ведении пациентов с инсультом, фибрилляцией предсердий и сопутствующими сердечно-сосудистыми патологиями не уменьшает ишемические события, зато более чем в два раза увеличивает риск кровотечений.

Испытание было прекращено после промежуточного анализа из-за его бесперспективности.

Комментаторы Medscape Medical News признали, что описанное исследование «является важным дополнением к литературе и его результаты могут быть полезными для различных групп пациентов». Однако они выразили обеспокоенность по поводу некоторых аспектов испытания, отметив, что большинство сопутствующих атеросклеротических заболеваний участников были атеротромботическими или лакунарными инсультами, которые обычно возникают из-за заболеваний мелких сосудов глубоко в мозге. Эти инсульты обычно приписывают неконтролируемым факторам риска, таким как гипертония, и большинство неврологов не добавляют антиагреганты к антикоагулянтам, в отличие от случаев с коронарными, сонными или основными внутричерепными артериями.

Участники с симптоматическим стенозом внутричерепных или сонных артерий и ишемической болезнью сердца составляли лишь небольшую часть популяции ATIS-NVAF, что затрудняет обобщение результатов на эти подгруппы. Кроме того, менее 30% участников были женщинами, а дизайн испытания содержал определенные «особенности и компромиссы», которые влияют на интерпретацию.