Персонализировать терапию тревоги – не прихоть, а потребность

О наших сегодняшних возможностях относительно персонализированной терапии психических расстройств, составляющих сейчас основную тяжесть для нас и других систем здравоохранения мира, рассказывает известный украинский ученый-клиницист в сфере нейронаук, Заслуженный врач Украины, академик АНВО Украины, директор Учебно-научного института психического здоровья Олег Созонтович ЧАБАН.

В качестве бонуса — рекомендации Олега Созонтовича: что же далать с резистентным пацыиентом?

Можем ли мы уже перейти к персонализированной медицине

Персонализированная медицина – все еще далекая мечта, в какой парадигме мы сейчас?

К сожалению, около 40% пациентов с расстройствами психоэмоциональной сферы, несмотря на все усилия врачей, остаются резистентными к лечению.

Поэтому важно не просто констатировать этот факт, а искать новые подходы к лечению.

Сейчас мировая медицина двигается в пределах трех парадигм:

• Традиционная медицина: всех пациентов с одинаковой болезнью лечат по одной методике, несмотря на гетерогенность популяции. Следует отметить, что хоть и медленно, но эта парадигма остается в прошлом.
• Стратификационная/доказательная медицина: выделение в пределах одной болезни гомогенных групп на основе использования результатов рандомизированных исследований (скоро, надеемся, и метаанализов) и/или фенотипических маркеров.
• Персонализированная медицина: ожидаем не просто переход от «среднего пациента» к индивидуальному подходу, а настоящие прорывы в лечении тех или иных патологий и даже (!) их превенции.

По определению Совета развития науки и техники при президенте США (2008) персонализированная медицина – это медицинская модель, которая предусматривает «адаптацию терапевтического лечения к индивидуальным особенностям каждого пациента, чтобы выделить субпопуляции, отличающиеся по своей склонности к определенной болезни или ответом на конкретное лечение… Профилактические или лечебные мероприятия можно потом использовать для тех, кому это будет полезным, экономя расходы и избавляя от возможных побочных эффектов у пациентов, которым это лечение не принесет пользы».

Идея персонализированной медицины не нова – ей более 20 лет. 26 июня 2003 года было объявлено о завершении Human Genom Project, обеспечившего почти полное секвенирование генома человека.

С тех пор у человечества появилась реальная возможность воплотить идею действительно индивидуализированного подхода к разработке новых методов лечения и даже превенции болезней. И, стоит отметить, что определенные сдвиги начали происходить довольно быстро.

Например, за период с 2005 по 2013 годы 22 руководства FDA были ориентированы и содержали этот термин.

И это хорошие новости, хотя и медленные темпы.

Из чего состоит персонализированная медицина?

1. Генетические биомаркерные данные с использованием геномики, метаболомики для определения склонности к заболеваниям и прогнозу протекания болезни; идентификация биомаркеров, помогающих выбирать оптимальную терапию.

Иными словами, речь идет о генетическом паспорте пациента. Направляя человека на генетическое консультирование, необходимо четко формулировать задачи для генетиков, ведь цель – предусматривать, кто ответит на тот или иной антидепрессант, антипсихотик или психотерапевтический метод.

2. Клинико-фенотипические характеристики: возраст, пол, этническая группа, сопутствующие патологии; особенности фармакодинамики у конкретного пациента.

3. Данные об образе жизни и социальных факторах: модель питания, физическая активность, сон, уровень стресса; социально-экономические условия, культурный контекст, среда обитания.

4. Цифровые технологии и big data: е-медицинские записи, носимые устройства, мобильные приложения для мониторинга состояния в реальном времени; алгоритмы машинного обучения для прогнозирования рисков и подбора лечения эффективно дополняют классические клинические инструменты.

5. Персонализированная фармакотерапия: подбор лекарства с учетом генетических вариаций (фармакогеномика/фармакогенетическое тестирование); оптимизация фармакотерапии (коррекция доз, минимизация побочных эффектов, взаимодействий между препаратами – особенно у пациентов с полифармацией и т.п.).

6. Психологическая и поведенческая персонализация: учитывание личностных особенностей, мотивации, уровня приверженности терапии; адаптация психотерапии и образовательных программ под пациента.

7. Превентивная стратегия: анализ индивидуальных рисков (генетических, эпигенетических, средовых) должен позволить выявлять склонность к психическим расстройствам и вмешиваться еще до дебюта болезни; разработка программ профилактики, направленных именно на уязвимого человека.

Итак, персонализированная медицина – это интеграция биологических, клинических, поведенческих и социальных данных для создания максимально эффективной и безопасной стратегии лечения и профилактики, ориентированной на конкретного человека.

Цель – лечение НЕ диагноза, а конкретного человека с его генетческими, биологическими и социальными особенностями.

Но сейчас мы живем в парадигме стратифицированной или доказательной медицины – «переходном» этапе между традиционной (один подход для всех) и персонализированной медициной.

Доказательная медицина – сочетание лучших доказательств с клиническим мастерством

Доказательная медицина (evidence-based medicine, EBM) – подход, основанный на использовании лучших доступных научных доказательств для принятия клинических решений по лечению конкретного пациента.

По выражению автора термина, Гордона Гайятта:

«EBM – не догма, а постоянный процесс переоценки знаний. Она требует скепсиса даже по поводу собственных знаний».

Стратификационная медицина (stratified medicine) – это подход, предусматривающий разделение пациентов на подгруппы (страты) в зависимости от биологических, клинических или поведенческих характеристик, определяющих ответ на лечение или риск развития болезни.

В современной реальной клинической практике именно доказательная медицина является наиболее распространенным и понятным подходом.

В то же время, терапия, основанная на гайдлайнсах и чек-листах, способна помочь большинству больных, но может навредить пациентам из миноритарной группы.

Психофармакология нуждается в новых молекулах, но не останавливается в развитии

В начале ⅩⅩⅠ века большинство клиницистов считали, что будущее медицины – за новыми лекарственными средствами, которые смогут преодолеть резистентность (при депрессии она достигает иногда 40%, а при тревоге и того более!). Но, увы…

Опубликованный анализ канадского университета Макгилла, по сути, сводится к тому, что в психофармакологии с 2010 года ничего не происходит.

Так, например, FDA за период 2009-2016 годы одобрила 254 новых препарата:

- из них всего 9 нейро-, для психиатрии еще меньше;

- ни одно из этих новых ЛС не имело новых механизмов действия;

- в психиатрии не появлялось принципиально новых по механизму действия ЛС за последние 60 (!) лет;

- исследования в генетике пока не предложили никаких эффективных рекомендаций для психофармакологии.

Но это не означает, что психиатрия в целом остановилась. В частности, в контексте персонализированной медицины генетические исследования проводятся и играют большую роль.

Известно немало подтверждений из реальной практики, когда генетический анализ помог объяснить определенные действия пациентов (например, жестокие и агрессивные) их индивидуальной реакцией на определенные лекарственные средства.

Например, в 1996 году 18-летний юноша был осужден на 60 лет тюрьмы за жестокие злодеяния (сначала он разбил автомобиль друга, а через две недели расстрелял отца).

Накануне этих трагических событий парню было диагностировано большое депрессивное расстройство и назначен антидепрессант флуоксетин.

Во время медицинского обследования у него в крови обнаружили слишком высокую концентрацию препарата. И причина столь немотивированной агрессии скрывалась как раз в генетических особенностях – индивидуальных проявлениях генотипа медленного метаболизма CYP2D. Ведь известно, что пиковые концентрации флуоксетина могут приводить к агрессивному поведению.

Сегодня также известно, что полиморфизм HLA-B 1502 на фоне применения широко используемого ЛС карбамазепина может привести к трагическим последствиям эпидермальному некролизу.

Итак, персонализация терапии – это не только шанс найти подход, действительно работающий для конкретного человека, а не «в среднем по популяции», а еще и вопрос безопасности лечения.

Дименсиональный подход в оценке психического расстройства может помочь в «переходный» период к персонализации лечения

Речь идет о концепции, в рамках которой психические симптомы и нарушения рассматриваются не как черно-белое явление (одна лишь констатация: «наличие/отсутствие» расстройства), а как континуум, где возможны разные степени выраженности.

Дименсиональный (лат. dimensio – измерение, размер, размерность) подход предполагает вместо принципа установления/отмены диагноза – оценивание интенсивности и влияния симптомов на жизнь конкретного пациента. Для такой оценки применяются специальные шкалы.

Таким образом, дименсиональный подход, в отличие от традиционного категориального – это качественное и количественное видение психических расстройств, формируемое с помощью шкал.

Например, для пациента его депрессия или тревога – это в первую очередь нарушенный сон. Обнаружив это (в т.ч. с помощью шкал), врач имеет отправную точку для индивидуального подбора лекарств для этого пациента.

Это может быть монотерапия (например, с применением тразодона гидрохлорида) или комбинация с СИОЗС и СИОЗСН. Ведь таким сочетанием можно еще и предотвратить начальные и долгосрочные побочные эффекты СИОЗС/СИОЗСН – от инсомнии, тревоги, ажитации до сексуальной дисфункции и увеличения веса.

К слову, препараты тразодона (например, Триттико) могут помочь избавиться от кошмарных сновидений, которыми часто страдают пациенты с ПТСР.

Что делать с пациентом, не реагирующим на психотропные препараты: рекомендации эксперта

Во-первых, следует вернуться к диагнозу. Ведь часто мы безоговорочно верим «легенде пациента» относительно причины его состояния (толстая медкарта, множество попыток медикаментозной терапии и т.п.). В таком случае необходимо переосмыслить: что на самом деле происходит с человеком. Использовать следует все возможности: нейровизуализацию, обследование по соматическим болезням, привлечение специалистов других направлений и т.д.

Цель – получить ответ, действительно ли мы лечим то, что нужно. Ведь если мы лечим тревожно-депрессивное расстройство, забывая о его влиянии на личность, то игнорируем тот факт, что перед нами – специфическая личность, например, ипохондрическая, субдепрессивная и т.д. Поскольку ЛС, оказывающих влияние на личность не существует, — делаем акцент на психотерапии.

Во-вторых, привлекайте других специалистов. По меньшей мере, медицинского психолога, психотерапевта, а, если нужно, – невролога, терапевта и других. При этом очень важно контролировать все назначения от всех врачей. Все ЛС должны назначаться коллегиально – это командная работа.

В-третьих, следует учитывать социально-психологические факторы. Тело человека – это резерв здоровья, а не патологии. Поэтому нужно помочь ему восстановить здоровье – нормализовать сон, питание, физическую активность, гигиену труда и отдыха, социальные связи, эмоциональную поддержку и т.д.

Резюме

Таким образом, обращать внимание следует, прежде всего, на конкретный запрос пациента – будь то нарушение сна, чрезмерная раздражительность и т.д. Такой подход позволит эффективнее и безопаснее помочь пациенту и быть более действенным в резистентных случаях.