Резистентная гипертензия: что нового предлагают сегодня?

Диагностика резистентной гипертензии

Что такое резистентная АГ, почему она возникает?

Несмотря на существование более десяти классов эффективно снижающих давление лекарств, современные стратегии лечения АГ не удовлетворяют сегодня в полной мере ни пациентов, ни научное экспертное сообщество врачей именно из-за существования резистентности к лечению. 

Резистентная гипертензия – это неконтролируемое офисное давление на фоне использования 3 препаратов, включая диуретик либо контролируемое давление на 4 препаратах.

Рефрактерная АГ – неконтролируемое офисное давление на фоне использования 5 препаратов, включая диуретик (преимущественно спиронолактон).

Когда мы говорим о «неконтролируемом давлении» – обычно речь идет об АД> 140/90 мм рт. ст. Но это может быть и 179-200 мм рт. ст.

Определяя резистентность, следует исключить:

• псевдорезистентность – из-за синдрома «белого халата», неправильного измерения АД, неадекватно назначенной схемы лечения АГ, наличия метаболического синдрома или тревожного расстройства психики, или вторичной гипертензии (истинная резистентность – это 5-10% случаев, все остальные – псевдорезистентность);
• убедиться, что пациент привержен к лечению и действительно выполняет все рекомендации врача, включая регулярный прием лекарства и т.д.

Относительно причин – сегодня ученые сосредоточены на разработке терапии, направленной на альдостерон – гормон, влияющий на АД через регуляцию водно-солевого баланса – то есть баланса натрия и калия в крови и объем крови в целом.

Ведь дерегуляция альдостерона является одной из веских доказанных причин повышения АД.

Фармакотерапия резистентной гипертензии: новые решения

Учитывая активный поиск решения проблемы резистентной АГ, можно надеяться, что на фармрынке вот-вот появятся новые эффективные препараты?

Да, поскольку прогрессивной терапией считается использование ингибиторов синтеза альдостерона, например лорундростат и баксдростат, с нетерпением ожидаем возможности применять их в своей врачебной практике.

Эти препараты сейчас на терминальных стадиях исследований, поэтому, возможно, мы скоро сможем их назначать.

В каких направлениях сегодня ведется поиск новых молекул?

Терапия направлена ​​на ангиотензиноген – предшественник гормона ангиотензина, принадлежащего к ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС), регулирующей кровяное давление и объем крови.

Экспериментальная разработка – препарат зилебезиран, действие которого основывается на механизмах РНК-интерференции, продемонстрировал в испытаниях существенное дозозависимое снижение уровня ангиотензиногена в сыворотке крови.

К тому же, этот препарат способен изменить парадигму ежедневного приема таблеток для большинства одобренных методов лечения АГ: при подкожном введении демонстрирует стойкое снижение давления в течение 6 месяцев после получения одной дозы.

Исследования оценивают эффективность зилебезирана у пациентов, получающих для снижения давления 2-4 препарата, ведь вместо 2-4 ЛС ежедневно – они будут получать одно подкожное введение раз в полгода!

Перспективным направлением является также использование агонистов рецепторов GLP-1 и GLP. Эти препараты, как известно, используют для лечения сахарного диабета и ожирения, но уменьшая объем дисфункциональной жировой ткани, уменьшается и АД.

Интересно, что сегодня существует мнение, что эти препараты могут быть более эффективными при АГ, чем низкодозовые комбинированные антигипертензивные ЛС.

Агонисты NPR1 (Natriuretic peptide receptor 1) – натрийуретические пептиды, регулирующие сосудистый тонус через рецептор NPR1. Активация NPR1 снижает давление и способствует натрийурезу и диурезу.

Сейчас продолжаются ранние стадии клинических испытаний XXB-750 и REGN5381 – моноклональных агонистических антител, нацеленных на мембраносвязанный рецептор гуанилатциклазы NPR1.

Кроме АГ, эти препараты изучаются для использования у пациентов с сердечной недостаточностью.

Режим ввода, рассматриваемый сейчас – однократное подкожное введение раз в месяц.

Будущее антигипертензивной терапии

Кроме новых лекарств, какие новые виды антигипертензивной терапии рассматриваются сегодня?

Некоторые вмешательства не просто рассматриваются, но уже утверждены международными регуляторами.

FDA, например, в ноябре 2023 утвердила метод ультразвуковой и радиочастотной ренальной денервации. Благодаря денервации почки можно добиться снижения давления на 7-10 мм рт.ст.

Метод используют как дополнительное лечение для пациентов с гипертонией, у которых модификация образа жизни и медикаментозная терапия не обеспечивают надлежащего контроля давления. 

Следует также обратить внимание на то, что в современные стратегии лечения резистентной гипертензии включены инструменты для центрального торможения симпатической нервной системы.

Для рефрактерных случаев применяют а-β блокаду или симпатолитики центрального действия.

Современные стратегии лечения резистентной АГ включают также коррекцию образа жизни:

• ограничение потребления соли,
• избегание препаратов, которые могут ухудшать контроль давления.

Пошаговый алгоритм лечения резистентной АГ

Из чего состоит современная стратегия лечения резистентной гипертензии?

Она состоит из трех основных подходов, о которых мы уже говорили, но резюмируем:

• Ⅰ. Коррекция образа жизни.
• Ⅱ. Выбор современных лекарственных средств:

Спиронолактон – особенно эффективен при резистентной гипертензии, но требует мониторинга уровня калия, особенно у пациентов с нарушением функции почек;

Финеренон и нестероидные МРА (антагонисты минералокортикоидных рецепторов) – снижают риск гиперкалиемии и полезны для пациентов с хронической болезнью почек или альбуминурией.

• Ⅲ. Торможение симпатической нервной системы.

Итак, алгоритм лечения резистентной гипертензии состоит из пяти важных шагов.

Шаг первый. Назначение тройной комбинации антигипертензивных ЛС в максимальных дозировках → если нет ожидаемого эффекта → Шаг второй. Назначение спиронолактона → если нет ожидаемого эффекта →Шаг третий. Добавление блокатора α или β. Или петлевого диуретика → если нет ожидаемого эффекта → Шаг четвертый. Добавление центральных блокаторов симпатической нервной системы → если нет ожидаемого эффекта → Шаг пятый. Добавление вазодилататоров или применение ультразвуковой и радиочастотной ренальной денервации.

Резюме

Артериальная гипертензия – самая распространенная, сложная и опасная болезнь человечества. Ведь именно она становится причиной наибольшего числа сердечно-сосудистых смертей.

Самая трудная задача для врача – контроль давления пациента с помощью медикаментов.

Ведь пациенты забывают принимать лекарства или саботируют назначения, или принимают препараты неправильно…

А резистентная АГ – это вообще задача, как говорится, со звездочкой!

Именно поэтому все новое, что появляется в этой области, стоит внимательного изучения. Итак, держим руку на пульсе!