Ожирение: выход всегда там, где вход

В то же время ожирение – очень щепетильная тема, поэтому нужно критически относиться к источникам информации, выбирая данные из доказательной медицины. Именно такую информацию от ведущих клиницистов The Pharma Media всегда предлагает вашему вниманию.

Сегодня мы расспросили о современных критериях диагностики и возможностях лечения ожирения кандидата медицинских наук, врача-эндокринолога ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ имени В.П. Комисаренко НАМН Украины Елену ДОБРОВИНСКУЮ.

6 впечатляющих фактов об ожирении

1. Проблема ожирения поражает своей масштабностью – почти 650 миллионов (!) человек в мире живут с ожирением, 125 тысяч детей имеют этот диагноз!
2. По данным ВОЗ, каждые десять лет заболеваемость ожирением в мире растет на 10%!
3. Ожирение — хроническое заболевание, которое может прогрессировать, поэтому на протяжении всей жизни пациент нуждается в медицинском контроле и изменении образа жизни.
4. При ожирении возрастает риск развития многих опасных заболеваний и состояний – от нарушения функции эндокринной системы, опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистых заболеваний, онкологических болезней, сахарного диабета 2 типа до злокачественных новообразований и нарушений психического здоровья.
5. По данным исследований, средний возраст, когда люди начинают борьбу с ожирением – 33 года. Но первое обсуждение проблемы с врачом происходит, как правило, не раньше, чем через 6 лет.
6. По данным различных исследований, более 80% людей с ожирением пытались похудеть, только 50% из них удалось избавиться от 5 — 10% массы тела (в единичных случаях более 10%), но стабилизировать эти показатели смогли лишь 11% пациентов.

Что мешает эффективному лечению ожирения?

В Украине, по данным исследования STEPS, 25% взрослого населения живут с ожирением и около 60% украинцев имеют избыточный вес. При этом данные еще одного исследования, в котором изучались, в частности, препятствия на пути к адекватному всестороннему лечению ожирения, свидетельствуют о следующем:

• признание проблемы как таковой и необходимости обращения за медицинской помощью. К сожалению, большинство людей с ожирением считают, что должны самостоятельно решить проблему потери веса, прежде чем обращаться к медикам;
• люди часто испытывают большое разочарование в своих попытках похудеть и, особенно, поддерживать потерю веса, не осознавая, что одних усилий пациента бывает недостаточно;
• у многих людей с ожирением нет установленного официального диагноза, поэтому лечат заболевания, которые со временем возникают на фоне ожирения, у разных специалистов, не занимаясь основной проблемой вообще;
• на сегодняшний день не существует единого мнения о том, какой именно специалист/врач должен вести пациента с ожирением, организуя междисциплинарную коммуникацию и аккумулируя все данные относительно коморбидных состояний, общего состояния здоровья и динамики заболевания пациента. Как правило, общение пациента по проблеме ожирения имеет точечный характер – человек лишь раз обращается к специалисту, обсуждает с ним возможные пути лишения проблемы, а в итоге остается один на один с проблемой.

Последний из указанных тезисов можно считать ведущим. Ведь речь идет о том, что человек должен самостоятельно преодолевать немалое количество социально-медицинских проблем, которые условно можно объединить в четыре большие группы:

• метаболические нарушения, приводящие к развитию сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, артериальной гипертензии, гиперлипидемии и онкологических заболеваний;
• нарушение ментального здоровья: перманентный стресс, депрессии, тревожные расстройства и т.д. Часто на фоне ожирения образуется порочный круг: сначала депрессия может провоцировать ожирение, а затем быть его осложнением;
• так называемые механические нарушения, возникающие из-за влияния избыточного веса: на хрящевую и костную ткань, апноэ сна и т.п.;
• финансовое бремя для пациента и системы здравоохранения из-за необходимости постоянного лечения самого заболевания и его осложнений.

Диагноз «ожирение»: современные критерии

Ожирение или избыточная масса тела: какие показатели следует учитывать?

Современная медицина трактует ожирение как хроническое заболевание, характеризующееся избыточным отложением жировой массы в организме больного.

Особо хочу обратить внимание на определение «хроническое заболевание», ведь это означает, что пациент должен навсегда изменить свой образ жизни и оставаться в зоне внимания врача, который поможет максимально притормозить увеличение массы тела и вовремя начать коррекцию коморбидных состояний.

Что касается установления самого диагноза, то должна сказать, что до сих пор распространена практика ориентироваться на показатели ИМТ не только в алгоритме диагностики, но и в классификации ожирения, что не совсем корректно, поскольку ИМТ не учитывает другие важные данные о мышечной ткани, скелетных мышцах и т.д. Это не позволяет определить, собственно, массу жира у пациента.

Классификация ожирения по ИМТ

˃30 кг/м² – ожирение I степени;

˃35 кг/м² – ожирение II степени;

˃40 кг/м² – ожирение III степени (морбидное ожирение);

˃50 кг/м² – ожирение IV степени (суперожирение).

Более релевантные данные мы можем получить с помощью биоимпедансного анализа, который позволяет избежать ошибочной диагностики:

• у детей;
• людей пожилого возраста (65+);
• людей с очень развитой мускулатурой (спортсменов, бодибилдеров, людей, занимающихся тяжелым физическим трудом);
• беременных.

Итак, прежде всего, мы должны определить, с чем имеем дело в каждом конкретном случае:

• ожирение,
• висцеральное ожирение,
• избыточная масса тела,
• нормальная масса тела.

Простой и доступный как для врача, так и для самодиагностики метод определения наличия абдоминального/висцерального ожирения, а затем и кардиоваскулярных рисков у пациента — измерение окружности талии (ОТ):

Окружность талии – ценный показатель не только для диагностики, но и для динамического контроля заболевания, эффективности лечебных мероприятий, модификации образа жизни, диеты и физических нагрузок.

Лечение ожирения: комплексный подход

Что включает в себя алгоритм ведения пациента с ожирением с позиции доказательной медицины?

Современные подходы к ведению пациента с ожирением предусматривают снижение массы тела с помощью:

• мотивационных консультаций,
• коррекции питания,
• модификации образа жизни,
• физических нагрузок, адаптированных к возможностям и состоянию общего здоровья конкретного пациента,
• фармакотерапия (в случае несостоятельности других методов при ИМТ ˃ 30 кг/ м² или при ИМТ ˃ 27 кг/м² и имеющихся сопутствующих заболеваний),
• хирургические методы лечения (в случае несостоятельности других методов при ИМТ ˃ 40 кг/м² или при ИМТ ˃ 35 кг/м² у пациентов с коморбидными заболеваниями).

Комплекс лечения пациентов с ожирением также включает коррекцию артериальной гипертензии, лечение сахарного диабета, коррекцию дислипидемии и профилактику развития неалкогольной жировой болезни печени, часто сопровождающей метаболический синдром, частью которого является ожирение.

Много внимания в последнее время уделяется изучению роли микробиома кишечника в формировании и прогрессировании ожирения. Повлиять на количественный и качественный микробный состав кишечника можно двумя способами: во-первых, коррекцией питания – исключить жирные, рафинированные продукты, еду, содержащую добавленный сахар и трансжиры; во-вторых, включить в свой ежедневный план определенное количество индивидуально подобранных физических активностей – пешие прогулки, занятия в бассейне и т.д. Их следует подбирать с учетом сопутствующих заболеваний, например, людям с остеоартрозом не следует выбирать пробежки или велотренировки. К тому же физические упражнения должны доставлять человеку удовольствие, тогда шансов на их регулярное выполнение будет гораздо больше.

В целом, физическая активность должна составлять 150 – 300 минут в неделю.

Фармакотерапия ожирения, кроме инновационных препаратов класса агонистов рецепторов ГПП-1, уменьшающих чувство голода и регулирующих концентрацию глюкозы (на нашем рынке с октября нынешнего года) включает еще 3 препарата с доказательной эффективностью. Два из них влияют на массу тела (орлистат и лираглютид) и один – психотропное лекарственное средство.

Общие рекомендации по достижению целей терапии ожирения: важные советы

Напоследок, несколько важных аспектов рациональной диетотерапии при ожирении:

• здоровые пищевые привычки: принимать пищу только будучи голодным, не переедать и не есть наспех;
• необходимо добиться баланса белков, жиров, углеводов;
• «Здоровая тарелка» — это ½ овощи, ¼ углеводы (зерновые), ¼ белковые продукты (мясо, рыба, сыр и т.д.). Фрукты употреблять в очень умеренном количестве и лучше выбирать те, которые содержат меньше сахара (например, груши);
• размер тарелки имеет значение! Меньше тарелка – меньше порция, меньше риск переедания;
• уменьшение калоража: минус 500 – 700 ккал/сутки, но (!) не из базального метаболизма, а из фактически потребленной пищи. Если потреблять всего на 750 ккал/сут меньше, можно достичь уменьшения массы тела без чувства голода;
• избегать продуктов с высоким инсулиновым индексом: чем больше инсулина в нашем организме, тем больше откладывается жира. И даже на низкокалорийной диете при гиперинсулинемии жир будет накапливаться.