Пациенты превыше монополий: американские законодатели вновь пытаются снизить цены на лекарства  

Чтобы понять, почему это важно, читателю нужен контекст, поскольку система ценообразования на лекарства в США не похожа ни на одну другую в мире.  

Как работает система – и почему она дефектна (для пациента)  

В Украине схема проще: фармкомпания производит лекарства → дистрибьютор доставляет → аптека продаёт → пациент платит. Есть наценка на каждом этапе, но она регулируется и более-менее прозрачна.  

В США между производителем и пациентом сидит посредник, аналогов которого не существует больше нигде в мире – Pharmacy Benefit Manager (PBM), аптечный менеджер по управлению льготами. Именно он решает:  

• какие лекарства покрывает ваша страховка (формуляр);  

• сколько вы заплатите в аптеке из собственного кармана (copay);  

• сколько аптека получит за выдачу препарата;  

• какие скидки (рибейты) фармкомпания заплатит за включение своего лекарства в формуляр.  

PBM – не государственная структура, а частная коммерческая компания, которая зарабатывает на каждом из этих решений.  

Как PBM зарабатывают  

Spread pricing (ценовая маржа). PBM берёт со страховой компании одну сумму за лекарство, а аптеке платит меньшую. Разницу кладёт себе в карман. Пациент этого не видит. Страховая не видит. Аптека не видит. По оценкам FTC, три крупнейшие PBM заработали $7,3 миллиарда избыточного дохода только на завышении цен в собственных аптеках.  

Рибейты (скидки от производителей). Фармкомпания платит PBM за то, чтобы её лекарство попало в формуляр. Теоретически эти скидки должны снижать цену для пациента. На практике PBM часто оставляет часть рибейтов себе. Более того – PBM заинтересован включать в формуляр более дорогие лекарства, потому что рибейт считается как процент от цены: чем дороже препарат, тем больше скидка, тем больше PBM оставляет себе.  

Вертикальная интеграция. И вот главная проблема, которую пытается решить новый законопроект. Три крупнейшие PBM контролируют ~80% всех рецептов в США. И все три принадлежат корпорациям, которые одновременно владеют страховыми компаниями и аптечными сетями:  

1. CVS Health = аптеки CVS + страховая Aetna + PBM Caremark  

2. UnitedHealth Group = страховая United + PBM Optum Rx  

3. Cigna = страховая Cigna + PBM Express Scripts  

То есть одна и та же корпорация решает, какие лекарства покрывает страховка, сколько платить аптеке, и сама же является той аптекой. Она может занижать возмещение независимым аптекам (чтобы те обанкротились) и направлять пациентов в свои собственные аптеки. Она может включать в формуляр более дорогие лекарства, потому что зарабатывает на рибейтах. Конфликт интересов – тотальный.  

Что предлагает законопроект «Пациенты превыше монополий»  

Patients Before Monopolies Act (авторы – демократка Элизабет Уоррен и республиканец Джош Хоули) вводит правило: компания, которая владеет PBM или страховой, не может одновременно владеть аптекой. В течение одного года после принятия закона такие компании обязаны продать аптечный бизнес.  

Предыдущая версия (декабрь 2024) давала три года на продажу. Новую версию усилили, сократив этот срок до одного года.  

За нарушение предусмотрены санкции со стороны FTC (Федеральная торговая комиссия), DOJ (Министерство юстиции), HHS (Министерство здравоохранения и социальных служб) и генпрокуроров штатов.  

Законопроект поддержали как демократы, так и республиканцы в обеих палатах Конгресса. В поляризованной Америке вопрос влияния PBM – редкая тема, где левые и правые достигли полного согласия. Демократы видят корпоративную жадность, которая завышает цены на лекарства. Республиканцы – монополию, которая уничтожает малый бизнес (независимые аптеки) и искажает рынок. Обе стороны правы.  

В 2025 году коалиция генпрокуроров из 39 штатов призвала Конгресс запретить совместное владение аптеками и PBM. Арканзас уже принял такой закон на уровне штата.  

Ответ: CVS угрожает закрыть 134 аптеки в Теннесси  

Параллельно с федеральным законопроектом аналогичный закон прошёл легислатуру Теннесси и ждёт подписи губернатора Билла Ли. CVS Health отреагировала угрозой: если закон вступит в силу – компания закроет все 134 аптеки CVS в штате. Это классический приём корпоративного шантажа: если вы сломаете нашу монополию – мы накажем ваших избирателей.  

Закон вступает в силу в июле 2028, то есть CVS имеет два года на адаптацию, но уже сейчас заявила о готовности судиться в федеральном суде.  

Пресс-секретарь CVS Эми Тибо заявила, что компания обеспечивает «координированную платформу для 185 миллионов американцев» и пациенты получают от этого пользу. Её аргументацию поддерживает лоббистская организация Pharmaceutical Care Management Association, которая утверждает, что разделение сделает систему «ещё более сложной для пациентов».  

Текущие изменения  

В феврале 2026 года Конгресс принял закон, который содержит первые ограничения для PBM: с 2028 года PBM больше не смогут получать компенсацию, привязанную к цене лекарств, рибейтов или скидок по программе Medicare Part D. Вместо этого – только фиксированная сервисная плата. Это первый шаг к устранению конфликта интересов.  

Эта история – идеальная иллюстрация того, как посредник, которого никто не выбирал и которого большинство пациентов даже не знает, может контролировать доступ к лекарствам для 330 миллионов людей. Три корпорации решают, что вы пьёте, сколько платите и кто вам это продаёт – и зарабатывают бешеные деньги на каждом этапе. Американцы десятилетиями жили с этой системой, и лишь сейчас, когда цены на лекарства стали нестерпимыми, обе партии наконец смогли объединиться против PBM.  

Для Украины это, наверное, также урок: любая реформа здравоохранения, которая позволяет создание непрозрачных посредников между пациентом и лекарствами, рискует прийти к тому же результату – миллиардные прибыли для корпораций, банкротство для аптек и нестерпимые цены для пациентов.