Микола Поліщук: У медицині сьогодні багато політики

Хто і куди веде українську медицину, які помилки і перешкоди виникають на цьому шляху і що буде раніше — світло чи кінець у тунелі під назвою «медична реформа» — про це наша розмова з екс-міністром охорони здоров’я України Миколою ПОЛІЩУКОМ.

— Противники реформ нарікають, що злиденна галузь їх не «потягне», прихильники, навпаки, хваляться, що галузь почали краще фінансувати. Хто правий?

— Першим відповім однозначно: реформи якраз і проводять там, де не вистачає коштів. Інакше навіщо щось міняти, все й без того добре. А тим, хто радіє з нових вливань у медицину, слід нагадати — нині фінансуються потреби медичної галузі, а не потреби пацієнтів, як це має бути. У нас 80% (а за деякими даними і 90%) коштів, виділених на медицину в загальнодержавному і місцевих бюджетах, іде на комунальні послуги і забезпечення структурного функціонування закладів охорони здоров’я, а також на зарплату для медиків. Із 2005 року фінансування вітчизняної галузі охорони здоров’я збільшилось у доларовому еквіваленті разів у три. При цьому значно зросла незадоволеність населення медичною допомогою. Бо Кабмін, Адміністрація Президента, депутати обговорюють і виділяють гроші для галузі, а при цьому люди практично не отримують безкоштовної медичної допомоги — за все потрібно платити (або благодійно, що фіксується тією чи іншою мірою, або в кишеню). Виходить, що пацієнти утримують галузь охорони здоров’я своїми податками, а потім ще й повинні додатково оплатити різні послуги, «подякувати» лікарям, яким вони вже оплатили зарплату зі своїх доходів тощо.

— Держава визнає, що неспроможна заплатити за все і за всіх…

— Жодна країна цього не зможе. І Україна неспроможна, особливо якщо врахувати, що у нас удвічі більша кількість закладів охорони здоров’я, як і ліжок у них (якщо порівняти з нормативами країн ЄС), і лікарів більше від потреби, особливо «вузьких» фахівців. Для прикладу: в Києві працює 7 шкірвенлікарень і диспансерів зі стаціонарними ліжками, у той час як у Лондоні функціонує лише 6-8 таких ліжок. При цьому ми маємо найвищий рівень захворюваності й один із найвищих у Європі рівнів смертності. Уряд, не розуміючи цієї ситуації, продовжує далі будувати заклади охорони здоров’я, перинатальні, кардіохірургічні, онкологічні центри, туберкульозні лікарні (до речі, ніде у світі хворих на туберкульоз не лікують в окремих закладах). І це видається як досягнення. Водночас лише за офіційними даними і лише у Києві щоденно простоює понад 2 тисячі лікарняних ліжок офіційно. По суті, це 2 великі лікарні, які можна безболісно закрити. Згідно з розрахунками економістів, одне непрацююче ліжко «з’їдає» 60% витрат працюючого. А якщо врахувати, що у наших лікарнях перебуває приблизно 30% хворих, які не потребують госпіталізації, а деякі пацієнти офіційно рахуються у стаціонарі, але при цьому ходять після процедур додому, «порожнім» виявиться приблизно 30% ліжкового фонду столиці. Тож куди витрачаємо гроші? Окрім того, «медичні кошти» розпорошуються ще й на відомчі заклади охорони здоров’я, яких дуже багато і кожен із них потребує і утримання, і оснащення. До того ж у великих містах паралельно функціонують міські, районні, обласні лікарні та ще й відомчі, які дублюють одна одну. Це недопустимо. Хоча головні лікарі безперечно зацікавлені у великій кількості ліжок — і фінансування більше, і звітують вони не за кількість якісно пролікованих хворих, а за кількість зайнятих ліжко-днів.

— У нас і лікарів багато, і лікарень, а спробуй потрапити на прийом до лікаря чи в лабораторію — всюди черги, «талончики».

— Це свідчення вкрай неефективної організації роботи закладів, яка знову ж таки негативно відбивається на інтересах пацієнта. Якщо й можна говорити про ефективну організацію роботи, то таку налагодили хіба що у частині приватних або госпрозрахункових закладів. До того ж більшість наших лікарень і центрів — спеціалізовані. У нас відсутній лікар первинної ланки, як і його робота (знову ж таки з огляду на міжнародні стандарти, а не на наші уявлення). Тож пацієнти ідуть безпосередньо до спеціалістів, створюють там черги. Безперечно, центри мають бути, там повинні працювати висококваліфіковані спеціалісти, але їх кількість має відповідати потребам і вони повинні виконувати специфічні функції — лікування, консультування найскладніших хворих, а не тих, хто це міг би пройти за місцем проживання за умови ефективної організації роботи. Порівняймо Україну та Велику Британію з населенням приблизно 80 млн. В Україні працює понад 6 тисяч невропатологів, у Великій Британії — понад 400, тоді як понад 75% лікарів там працюють у первинній ланці (вони обслуговують 80-90% звернень по медичну допомогу). У Києві частка лікарів первинки не перевищує 10% (офіційно), а реально працюють не більше 5%. Так само в Англії приблизно 100 фтизіатрів-пульмонологів, в Україні — понад 2 тисячі. Щоправда, там набагато менше хворих на туберкульоз, бо цю проблему не покладають виключно на армію лікарів, а розв’язують її як соціальну.

У пресі часто подають негатив, але то не є наслідком реформування, то — результат безладу, який нині панує у галузі. А от успіхи реформування не висвітлюються. Це щось на зразок того, як порівнюють ціни на операції в Україні і в США, Австрії, Німеччині, мовляв, як у нас це дешево (при цьому не порівнюють доходи населення і те, хто за ці операції платить — страхова компанія чи сам пацієнт).

— Тобто нинішні реформи — вірний шлях?
— Я вважаю правильною нинішню програму МОЗ щодо реформування галузі (розвиток первинної медико-санітарної допомоги, швидкої медичної допомоги і створення медичних округів). Біда в тому, що ця програма реалізується не так як треба. По-перше, якщо ми проголосили розвиток первинної медико-санітарної допомоги, то зробити це шляхом ремонтів чи будівництва амбулаторій, їх оснащення (а на відповідне оснащення грошей не вистачає) неможливо. Потрібно мотивувати лікаря працювати в первинній ланці. І те, що йому збільшили зарплату з 1,5 тисячі до 4 тисяч, не є дієвим стимулом. Лікар первинної ланки повинен стати фондорозпорядником. Інакше він повернеться туди, де його «прогодують» пацієнти, тобто у спеціалізований заклад. Далі — швидка допомога. Міністерство правильно проголосило, що цю службу повинні фінансувати не з районного, а з обласного бюджету. На жаль, сьогодні випадки невчасного прибуття швидкої трактуються як невдача реформи. А те, що 90% доріг непридатні для вчасного доїзду і нормальної доставки пацієнта — також вина медиків і МОЗу? Чи про це повинен потурбуватися Кабмін і місцева влада? Третій напрям — створення госпітальних округів і регіональних лікарень, які повинні мати абсолютно все оснащення і всі служби. Щоб це зробити, доцільно передусім провести адміністративно-територіальну реформу, змінити фінансування регіонів (щоб вони розпоряджалися 80% коштів, які заробили). Місцева громада вирішить, що їй краще розвивати — амбулаторію чи лікарню. Зрештою, ці умови — не відкриття. Перші документи по реформуванню галузі охорони здоров’я були напрацьовані ще 1998 року, потім вони періодично знаходили відображення в Указах різних Президентів і постановах різних урядів.

— А віз і нині там!

— Уся біда в тому, що у нас відсутній стратегічний план розвитку галузі охорони здоров’я, так само як і стратегічний план розвитку України. Кожен Президент і уряд починають працювати «по-новому» замість того, щоб розвивати і вдосконалювати головний план. Та й міністри охорони здоров’я призначаються як політичні особи, тож передусім проводять лінію своєї партії, розробляють нові концепції. До того ж кожна політична сила намагається «показати себе», прикриваючись популістськими гаслами, а вибори у нас — часте явище. Як і зміна міністрів охорони здоров’я, що призводить до переформатування апарату галузевого міністерства, коли замість уже підготовлених спеціалістів приходять необізнані новачки (аби ж то новатори!). Словом, у медицині сьогодні дуже багато політики. А для здійснення революційних реформ (еволюційним шляхом ми нічого не досягнемо) потрібна політична воля на вершині владного олімпу. Можу навести приклад Грузії. Там усе відбулося швидко і радикально, мабуть, не безболісно, але ефективно. Впроваджено систему обов’язкового медичного страхування, визначено базовий соціальний рівень медичної допомоги, який держава забезпечує пенсіонерам, дітям і молоді, що навчається, існує і добровільне медстрахування. Щоб подолати корупцію в галузі, ліквідовано всі державні медичні заклади — всі лише приватні і держава купує у них послуги. Водночас існують єдині тарифи на медичну допомогу по соціальному страхуванню, і страхові компанії зробили мінімальні накрутки на медичні послуги. У Грузії сьогодні працює 18 тисяч лікарів на 4,5 млн населення (5 років тому їх було 46 тис.) і вони забезпечують адекватну медичну допомогу у повному обсязі відповідно до соціальних стандартів страхування. Решта не склали іспиту на профпридатність. У Грузії немає кардіо-, перинатальних центрів, пологових будинків, вузькопрофільних закладів — функціонують лише багатопрофільні лікарні, які раціонально використовують виділені кошти. Тобто Грузія пішла революційним шляхом реформування, взявши за основу американську модель і значно її вдосконаливши (американська медицина дуже дорога, її повторювати не слід).

— Україна відважиться на медичну революцію?
— А іншого виходу у нас просто немає. Нам потрібно провести кардинальні зміни — у чітко визначені і дуже стислі терміни. По-перше, потрібно визначити базовий гарантований рівень медичної допомоги. По-друге, привести у відповідність до потреби кількість закладів ОЗ. По-третє, довизначити кількість спеціальностей (не більше 60) і відповідно до цього здійснювати підготовку кадрів. По-четверте, зробити лікаря первинки фондоутримувачем, а вузькому спеціалісту платити за обсяг виконаної роботи. І, головне, не затягувати із впровадженням Закону про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування. Прийняти Закон потрібно вже в цьому році, влітку внести відповідні зміни в Бюджетний Кодекс України, а восени прийняти бюджет, який врахує, що з наступного року Закон вступить у силу. Якщо це відкладати до 2015 року, як нині пропонують, раніше 2016 року годі очікувати змін. А народ далі чекати не може. І навіщо чекати? Необхідні нормативні акти розроблено, закон про заклади охорони здоров’я як самостійні об’єкти господарювання був поданий до ВР ще у 2004 році (у жовтні 2005 року парламент його успішно провалив, бо, бачте, там було положення, що за деякі медичні послуги люди повинні доплачувати, нині ж пацієнти платять за все і це нікого чомусь не обурює!).

— Медики готові провести такі реформи?

— Реформи в галузі медики не зроблять. Тільки ящірка може скинути хвоста, коли на нього наступлять. Я хочу щоб усі зрозуміли — сьогодні реформи системи охорони здоров’я взагалі не проводяться, мова йде лише про реформування медичної галузі. А це різні речі. Охорона здоров’я — набагато ширше поняття, це і здоровий спосіб життя, і раціональне харчування, і рухова активність, зрештою, і соціальна захищеність людини, належні умови праці і відпочинку — нічого цього в державі не робиться. А реформування власне медичної галузі повинні проводити економісти. Тому правильно, що Комітет економічних реформ при Президентові України прийняв відповідну стратегію, видано конкретні Укази Президента, розпорядження Кабміну, бо проблема реформ — це проблема не стільки МОЗу, як усього Уряду і Рад та держ­адміністрацій на місцях. На жаль, ніхто з них не несе відповідальності за втілення реформ — у всьому буде винен міністр, хоча МОЗ повинне лише формувати політику в охорони здоров’я і контролювати її виконання. Звичайно, медики також задіяні до реформ галузі, але вони сьогодні не зацікавлені у радикальних змінах, особливо вузькі фахівці, 30-50% яких можуть залишитися безробітними, якщо їм платитимуть за обсяг виконаної роботи, а не за очікування пацієнта. У реформах не зацікавлені головні лікарі, тому що з оптимізацією медичних закладів вони втрачають фінансування на ліжка, а можливо, і власну посаду. Не хоче реформ і середня ланка, бо сьогодні вони виживають за рахунок пацієнта, а що буде завтра? Коли я розповів фахівцям київських клінік про те, що після реформ у Грузії висококласний хірург обласної лікарні отримує 2 тис. євро на місяць, то почув у відповідь, що це дуже мало. В реальних реформах не зацікавлені і політики (як же без популізму?!). Та і влада намагається зробити те, що «далеко блищить» — будує центри, у лікарні завозить дороговартісне обладнання (в той час, як у лікарнях немає коштів навіть на витратні матеріали). Приміром, дуже благородно виглядає будівництво перинатальних центрів, у той час, як дитячий центр онкології не можуть збудувати ось уже майже 4 роки. Невідомо скільки ще він будуватиметься і скільки туди вкладуть мільйонів чи мільярдів, а всі ці роки онко­хворі чекатимуть кош­тів для проведення хіміо­терапії. Так само сьогодні 2,9 млрд грн планується виділити на побудову радіо­логічного центру в Донецьку, це буде один із найпотужніших центрів такого профілю в Європі. Виникає питання «вартість-користь» такого вкладення. Якщо у нас 20% візуальних, запущених форм раку, що пот­рібно в першу чергу: закуповувати устаткування, яке визначає 2-3 мм пухлини, чи ретроманоскопи, кольпоскопи, мамографи? Добра справа — будівництво нових корпусів Національного інституту раку, але в усіх цивілізованих країнах 90% хворих проходять хіміотерапію амбулаторно і кошти на потреби цих пацієнтів вкладають у ліки, а не у стіни.

— Але ж і закупівлі ліків у нас часто супроводжуються скандалами…

— На жаль, сьогодні будь-яке міністерство, відомство, навіть головного лікаря лікарні чи завідувача відділення сприймають як осіб, що обіймають свої посади з метою заробити. Але все починається з найвищого рівня. Приміром, відкрили ПЕТ-центр у Києві, витративши на це 50 млн євро. Однозначно те, що вартість була набагато завищена, хтось під час тендерів на закупівлю обладнання отримав свої відкати. І що, Кабмін чи парламент цього не знали? Всі закупівлі повин­ні проводитися закладами охорони здоров’я, кошти на це мають бути децентралізовані. Якщо зак­лад ОЗ — самостійний об’єкт господарювання, він знає, що йому потрібно, а сьогодні керівник радий будь-чому, інакше й того не отримає. Зловживань буде менше, якщо закупівлі проводитимуться, як у Грузії — в електронному варіанті подаються запити і пропозиції і ніякі фірми там не світяться, з пропозицій відбирається краща по вартості і по якості, все відкрито і прозоро. Взагалі МОЗ не повинно проводити закупівлі. Нині розроблено стандарти, протоколи, медичні формуляри і МОЗ має контролювати, як вони виконуються і чи є для цього необхідне забезпечення. Якщо існує суворий конт­роль і відповідальність — не потрібно якоїсь додаткової «творчості»: механізм працюватиме сам. Знову ж таки наведу приклад Грузії, де взагалі ліквідували санітарно-епідеміологічну службу. За санітарний стан довкілля відтепер відповідає Міністерство екології, за санітарну безпеку продуктів — Міністерство сільського господарства, існує спеціальний відділ Кабміну з контролю за їх якістю. Тобто кожне відомство чітко відповідає за свою сферу, впроваджено систему величезних штрафів за порушення санітарних норм. Я проїхав 800 км по території країни і не побачив жодного смітника — про які спалахи інфекції можна говорити? Тож за сприятливих умов можна проводити найсміливіші реформи.