Реімбурсація ліків: Як пілоту не влетіти у «чорну діру»?

Минуло більше року відтоді, як в Україні стартував Пілотний проект щодо впровадження державного регулювання цін на лікарські засоби для лікування осіб з гіпертонічною хворобою, а за ним — механізм часткового відшкодування вартості на ці ліки. Ще на етапі зародження ідеї лунали нотки скептицизму, мовляв, реалізація проекту неможлива без страхової медицини та й взагалі почин залишиться декларативним, оскільки держава не виділить необхідних коштів. Подібні прогнози не виправдалися, а все сталося з точністю до навпаки — тепер основний клопіт: як «освоїти» виділені на проект кошти і залучити до нього якомога більшу кількість хворих на АГ. Для цього потрібно відповісти на цілу низку запитань: чому пацієнти не вхопилися за державну допомогу обома руками, чому лікарі не поспішають виписувати пільгові рецепти і чому аптеки не виявляють ентузіазму у турботі про хворих? Доки відповідей не знайдено, існує ризик того, що наступні реімбурсаційні проекти, які планує держава для хворих на ЦД та інші недуги, наступатимуть на старі граблі.

Василь Нетяженко: Потрібна співдружність лікаря і пацієнта

Про те, що гальмує впровадження проекту та що гарантує йому успішну перспективу — наша розмова з головним позаштатним спеціалістом МОЗ України за спеціальністю «Терапія», членом-кореспондентом НАМНУ, доктором медичних наук, професором Василем НЕТЯЖЕНКОМ.

— Чи можна сказати, що на нинішньому етапі Пілотного проекту досягнуто бодай частину з того, що було проголошено його метою?
— Так, ми можемо констатувати поліпшення доступності населення до лікарських засобів від гіпертонії. Станом на червень 2013 року, задекларовані оптово-відпускні ціни на них знижено в середньому на 19,1% (на вітчизняні ліки — в середньому на 21,2%, імпортні — на 11,5%). Також збільшився перелік лікарів, які мають право виписати рецепти на ліки від гіпертонії в рамках Пілотного проекту. Наприклад, лікарі стаціонару можуть надати пацієнту такий рецепт при виписці зі стаціонару для амбулаторного лікування. Втім проект не стоїть на місці — він вдосконалюється. Зокрема, нещодавно вийшла Постанова Кабінету Міністрів України №485 «Про внесення змін до Порядку часткового відшкодування вартості лікарських засобів для осіб з гіпертонічною хворобою» та розроблено проект Постанови «Питання удосконалення реалізації пілотного проекту щодо запровадження державного регулювання цін на лікарські засоби для лікування осіб з гіпертонічною хворобою». Перелік лікарських засобів, задіяних у пілотному проекті, буде доповнено комбінованими лікарськими засобами: еналаприл у комбінації з гідрохлортіазидом, лізиноприл у комбінації з гідрохлортіазидом, амлодипін у комбінації з лізиноприлом та ацетилсаліциловою кислотою, і встановлено три рівні часткового відшкодування вартості лікарських засобів для осіб із гіпертонічною хворобою: перша група — ЛЗ, вартість яких підлягає майже повному відшкодуванню (90% від їх вартості); друга — ЛЗ, вартість яких підлягає частковому відшкодуванню; третя група — вартість яких не підлягає відшкодуванню, але вони можуть бути включені в перелік відшкодованих за умови зниження їх ціни. Вказані нормативні документи покликані сприяти поширенню згаданого Пілотного проекту, який майже рік діє у нашій державі і в результаті комплексних заходів додатково залучив до лікування на гіпертонію близько 2,5 млн хворих.

— Держава виділила достатньо коштів на його реалізацію, чому вони не використовуються в повному обсязі?
— На 2013 рік держава виділила 191 636 300 грн, за 6 місяців по субвенціях регіони вже отримали 67 543 700 грн, але використали їх приблизно на 30%. Це дуже мало. Втім, це середній показник. Серед областей є як лідери, так і аутсайдери. Станом на 05.07.2013 року серед перших: Полтавська (64,4%), Харківська (58%), Миколаївська (54%), Херсонська (49%), Сумська (43%) області. Гадаю, до кінця року вони використають усі кошти, які їм виділили. Областями, які найменше використали кошти, стали: м. Київ (10,6%), Київська (9,2%) , Львівська (8,3%), Донецька (8%) області та м. Севастополь (8%). Чому така різниця? Вочевидь, у відстаючих регіонах погано налагоджена робота з пацієнтами, оскільки динаміка використання коштів — це маркер роботи лікарів із хворими. Якщо кошти не використовуються, це означає одне — до проекту було залучено мало нових пацієнтів, ті, хто не лікувалися від АГ, так і не лікуються. А проект розрахований саме на таких хворих. Ми не ставимо за мету «переманити» пацієнтів, які вже визначилися з вибором ліків, навіть якщо вони не входять до Пілотного проекту, особливо якщо таких хворих не турбує питання ціни. Наше завдання — залучити нових пацієнтів. І тут роботи вистачає. Адже наразі в Україні артеріальну гіпертензію лікують лише 10% хворих, яким поставлено такий діагноз, що значно відрізняється від середньоєвропейських показників — не менше 30%, а в окремих країнах сягають і 51% (наприклад, у Чехії). Наша мета — «наздогнати» Європу, що дасть змогу зменшити кількість інфарктів на 60 тисяч щорічно та інсультів — на 40 тисяч. Погодьтеся, кошти, витрачені на Пілотний проект, себе повністю виправдовують — адже витрати на дороговартісне лікування цих грізних ускладнень лягають тяжкою ношею як на плечі державного бюджету, так і на бюджети родин хворих, які часто стають інвалідами. Тому МОЗ ретельно моніторить ситуацію щодо реалізації проекту в регіонах кожні 2 тижні, ми надсилаємо туди рекомендаційні листи, виїздимо в області, щоб проаналізувати ситуацію на місцях і з’ясувати, що заважає руху вперед.

— І що ж заважає?

— На мій погляд, найбільша проблема — інертність лікарів. Хоча вони пояснюють це інакше. Наприклад, розповідають, що пацієнт не буде їхати за 40 км до райцентру, щоб за рецептом отримати відшкодування у 5 гривень, бо більше грошей витратить на саму поїздку. Але там, де до вирішення подібних проблем підійшли відповідально, аптечну мережу наблизили до людей і їм не потрібно їхати далеко. Кількість аптечних закладів по Україні дозволяє це зробити. Коли аптека, яка задіяна в Пілотному проекті, буде розташована близько від медичного закладу, пацієнт не ходитиме по всьому місту і не шукатиме, де придбати ліки по пільговому рецепту. До нас звертаються багато представників аптечних закладів. Нині вони знають, що цей проект продовжуватиметься і вони не бояться того, що їм не повернуть кошти за ліки чи повернуть невчасно, оскільки за півроку таких випадків не було. В Україні до Пілотного проекту залучено 8927 аптек. Найбільше їх задіяно в Івано-Франківській області. А от у Києві таких лише 190.

Ще одна причина, яку називають лікарі, — відсутність у Пілотному проекті комбінованих препаратів. Сподіваємося, що з прийняттям постанов щодо розширення переліку лікарських засобів, на які поширюється дія Пілотного проекту, комбінованими ЛЗ та ацетилсаліциловою кислотою, найближчим часом цю «перешкоду» буде усунено. За стандартами лікування АГ хворому спочатку призначають один препарат, а якщо він не допомагає, потрібно збільшити дозу. Не обов’язково за місяць знизити тиск до оптимального — це необхідно робити поступово, коригуючи дозу. До того ж лікар має право виписати пільговий рецепт на кілька препаратів різних груп, що і є комбінованою терапією.

— Багато лікарів скаржаться на те, що пацієнти рідко звертаються за рецептами і виписувати їх у великій кількості нікому…
— На жаль, обізнаність населення щодо Пілотного проекту вкрай низька. Студенти Національного медуніверситету імені О.О. Богомольця під час канікул провели анкетування (було опитано 16 000 осіб), у результаті якого з’ясувалося: серед хворих на АГ, що лікуються, про проект знають лише 60% опитаних, а серед тих, хто не вживає ліків від АГ, про нього чули лише 10%. Від наших студентів про це дізналися 20-25% опитаних, від сусідів — приблизно 10%, через ЗМІ — лише 5%. Тому за ініціативою ректора НМУ імені О.О. Богомольця академіка Віталія Москаленка біля ректорату Університету проводиться акція по безкоштовному вимірюванню артеріального тиску. Молоді лікарі надають мешканцям безкоштовну консультацію. Щоденно у пункт вимірювання тиску звертається понад 100 осіб, тих, у кого він підвищений, скеровують у поліклініки для отримання пільгового рецепта. Найближчим часом плануємо розширити акцію, розміщуючи такі пункти в інших людних місцях столиці, залучивши до неї ширше коло інтернів, студентів та практикантів. Ще одна ініціатива Університету — розподілити всі райони Києва за нашими терапевтичними кафедрами. Доценти разом зі студентами, лікарями-інтернами виїздять туди, обстежують хворих на АГ, телефонують і запрошують їх на консультацію, визначають процедуру лікування. Це перспективний напрямок роботи і досвід, який треба поширювати. До цього слід залучати і медичні коледжі. В аптеках також можна відкрити тимчасові «інформаційні» пункти, де пацієнт отримає необхідну консультацію медпрацівника.

На жаль, деякі лікарі вважають, що пацієнт сам повинен піклуватися про своє здоров’я, а обов’язок лікаря — лише реагувати на звернення хворого. Але ж ми, лікарі, повинні бути відповідальними за здоров’я людей, «закріплених» за нами, проводити серед них роз’яснювальну роботу. Це стосується і сімейного лікаря, і невропатолога, і кардіолога, й інших фахівців.

— Однак, як свідчить статистика, кількість виписаних лікарями рецептів відрізняється від числа, за якими отримано відшкодування. Може ця сума незначна для пацієнтів?
— Так, відрізняється, але знову ж таки у різних областях різні показники. Наприклад, у Запорізькій області 65% пацієнтів із тих, що отримали рецепти для відшкодування, скористалися ними, у Рівненській області таких виявилося 59%, у Тернопільській і Полтавській — 57%, у Харківській — 46%, а в Києві… 5%! У середньому річна вартість лікування одного хворого на АГ одним препаратом становить приблизно 150-160 грн. Але Пілотний проект дає змогу отримати відшкодування на кілька препаратів, у тому числі й дороговартісних. Гадаю, зацікавленість пацієнтів підвищиться, якщо буде виділено групи препаратів, які можна буде придбати за рецептом безкоштовно. Багато чого знову ж таки залежить від лікарів, які досить часто переконують пацієнта, що він повинен обрати якийсь конкретний препарат, що дешеві ліки, які вигідно придбати за Пілотним проектом, неефективні для цього хворого тощо. Справа лікаря — пояснити пацієнту можливість вибору, виписати фармацевтичну назву препарату, а що і за скільки купувати — вирішує пацієнт. Адже дія проекту розрахована передусім на соціально незахищені групи населення. І ці «рекламні» рекомендації лікаря або аналогічні поради фармацевта в аптеці, якому вигідно продати дорожчий препарат, «відлякуватиме» таких пацієнтів і від рецепта, і від ліків, і від лікування хвороби. Якщо пацієнт побачить, що розмір відшкодування дуже малий, то наступного разу він за ним не прийде.

— Вдасться до самолікування?

— Приблизно 10% наших пацієнтів лікують АГ препаратами, що не входять у стандарти лікування цієї недуги, мають певні протипокази, про які ці хворі і не здогадуються. На жаль, грішать подіб­ною неувагою до стандартів лікування АГ і деякі лікарі, приміром, призначаючи деякі бета-адреноблокатори, які мають побічні ефекти, у якості монотерапії. Лікар перед тим, як виписати рецепт, повинен детально проаналізувати стан пацієнта. Наприклад, якщо у хворого кашель, набряки, йому не можна призначати інгібітори АПФ, це є протипоказом. Якщо у хворого тахікардія, препаратом вибору буде бета-адреноблокатор. Лікар виписує рецепт не на прохання пацієнта, а зважаючи на його стан здоров’я.

— А як лікаря привабити до активної участі у реалізації Пілотного проекту?

— Нікого приваблювати не потрібно. Це прямий обов’язок лікаря — виміряти пульс, поміряти артеріальний тиск. Ніхто не каже, що пацієнту, який звернувся з приводу нежитю, потрібно зробити весь спектр аналізів, але для того, щоб виявити гіпертонію, цього і не потрібно.

— У розвинених країнах реімбурсація — звична справа. Деякі держави роблять перші кроки. У кого варто повчитися?

— Найкращі результати втілення Пілотного проекту серед країн колишнього Союзу показала Молдова. Щоправда, там діє страхова медицина, вони орієнтувалися на країни ЄС і нині відшкодовують значні кошти по багатьох напрямках лікування. Цікавий досвід Німеччини. Там пацієнт платить за виписування рецепта 1 євро, а вартість препарату відшкодовується страховкою за певною процедурою. Деякі експерти вважають, що йти потрібно саме таким шляхом — це стимулюватиме пацієнта до «реалізації» рецепта. Адже в Росії свого часу пішли шляхом виділення коштів на придбання ліків. Це не спрацювало — люди витрачали ці кошти на інші потреби. На жаль, наші громадяни також не приділяють достатньої уваги своєму здоров’ю, тому нам необхідно відродити культ здоров’я у суспільстві, а для цього потрібна співдружність лікаря і пацієнта.

ТОЧКА ЗОРУ

Ірина МИКИЧАК,

заступник директора департаменту — начальник управління організації медичної допомоги населенню департаменту охорони здоров’я Львівської облдержадміністрації

Те, що Пілотним проектом започатковано надзвичайно потрібну і важливу справу, ні в кого сумнівів не викликає. Інше питання, що це нова справа для України, тому неминуче виникають труднощі у її реалізації. Незважаючи на те, що ведемо інтенсивну роз’яснювальну роботу, у нашій області ще досить низький відсоток мешканців зміг скористатися підтримкою держави у забезпеченні доступними ліками. Бачу кілька основних аспектів цієї проблеми. Серед них те, що в Україні більшість аптек практикує безрецептурний відпуск ліків. Наше населення звикло до того, що лікарські препарати можна придбати в аптеці не за призначенням лікаря, а без рецепта — за порадою друзів, сусідів, реклами. Непоодинокі випадки, коли в аптеці провізор радить на свій розсуд препарат, хоча він цього не мав би робити. Такі поради зводяться до рекомендації препаратів, над проштовхуванням яких інтенсивно працюють фармацевтичні компанії. Мусимо визнати, що частина лікарів також залежні від фармфірм.

Наступна проблема — доступність аптек, які задіяні у проекті. У Львівській області понад тисячу суб’єктів господарювання, які провадять господарську діяльність із торгівлі лікарськими засобами. Ми звернулися до усіх аптек в області, розіслали листи про готовність включити всіх охочих до Пілотного проекту. З жовтня 2012 року вдалося залучити 320 аптек усіх форм власності. В області комунальної аптечної мережі фактично не існує (таких аптек — близько півсотні). Вона була зруйнована ще у 90-х роках і відновити її практично нереально. Тому вкрай важливо залучити до реалізації проекту аптечні заклади недержавної власності. Ми переконані, що необхідно внести до Ліцензійних умов питання участі всіх аптек у реалізації програм державного значення (а реалізація Пілотного проекту і є таким завданням). На жаль, лише умовляннями і закликами навряд чи досягнемо ефективної співпраці з аптечними закладами. Багато аптек не хочуть мати зайвий клопіт — формувати реєстр, перевіряти його тощо. Тож варто цей механізм полегшити.

Ми звернулися до МОЗ України з низкою пропозицій щодо спрощення механізму відшкодування. Серед них і можливість передачі державної субвенції з обласного рівня на районний. Доступ пацієнта до «пілотних ліків» ускладнений у сільській місцевості — там мало аптечних пунктів, а відкрити їх при кожному ФАПі складно. У цьому питанні також потрібні виважені напрацювання. Ми пропонуємо надати право виписувати пільгові рецепти фельдшеру на підставі розписаної лікарем схеми лікування для даного пацієнта. У такому разі хворому не потрібно буде щомісяця їздити до лікарської амбулаторії чи районної лікарні.

Ще однією перешкодою була відсутність відшкодувань на комбіновані препарати, прописані у клінічних протоколах лікування АГ. За ними лікарі напрацювали певні схеми лікування, які не вважають за доцільне змінювати. Тому з нетерпінням очікують, що комбіновані препарати ввійдуть до Пілотного проекту. Також доцільно було б визначити бодай декілька найпростіших і найбільш популярних препаратів для того, щоб відпускати їх за рецептами безкоштовно. Це для пересічного громадянина більш зрозуміло, ніж часткове відшкодування.

Фахівці МОЗ відпрацювали всі пропозиції областей і, як відомо, вже вийшла нова Постанова Кабінету Міністрів України, що передбачає низку змін до існуючого порядку відшкодування, переліку лікарських засобів, включених до Пілотного проекту. А поки що лікарі інтенсивно працюють над залученням пацієнтів до вчасного і ефективного лікування гіпертонічної хвороби. Адже цим ми зможемо зберегти життя десятків тисяч співгромадян. Ми мусимо змінити ставлення людей до свого здоров’я — пацієнт повинен дбати про себе, вчасно звертатися до лікаря, проходити необхідні обстеження. Добрим прикладом є медичне страхування, при якому кожен пацієнт усвідомлює необхідність своєчасно відвідувати лікаря, проходити необхідні обстеження і приймати призначене індивідуальне лікування.

Тетяна СИНЕЛЬНИЧЕНКО,

лікар загальної практики, сімейний лікар КНП «Центр первинної медико-санітарної допомоги №2 Дарницького району м. Києва»

Артеріальна гіпертензія є, на жаль, одним із «найпопулярніших» діагнозів серед тих, що ставляться пересічному українцеві у кабінеті лікаря загальної практики. Одного разу діагностована, вона потребує подальшого довічного медикаментозного лікування. У цьому контексті дуже гуманною видається ініціатива держави відшкодовувати хворому частину коштів на придбання медикаментів. Але на практиці ця ініціатива, на жаль, не спрацьовує. На мою думку, з наступних причин.

По-перше, існує п’ять основних класів препаратів для лікування артеріальної гіпертензії. У програмі ж було передбачено лише три — інгібітори АПФ, антагоністи кальцію та бета-блокатори. Дуже важко вести пацієнтів тільки на цих групах препаратів. Приміром, згідно з наказом, хворим на гіпертонічну хворобу другого ступеня ми зобов’язані призначати вже два препарати, бодай і в низьких дозах. Для цієї мети найбільш виправдані і найкраще себе зарекомендували комбіновані препарати. На жаль, Пілотом жодного комбінованого препарату не було передбачено. Лікар змушений виписувати пацієнту еналапріл «зі знижкою», а іншим рецептом виписувати гідрохлортіазид, бо у списках на знижки його немає. Тоді як загальновідомо, що лікувати гіпертонічну хворобу без діуретиків практично неможливо.

Лікар змушений «викручуватися», обираючи із запропонованого списку два препарати, тоді як прекрасно розуміє, що насправді пацієнтові потрібен третій.

По-друге, перелік «пільгових» медикаментів передбачає лише назви діючих речовин, а не конкретних препаратів конкретних фірм. З одного боку, це ніби й справедливо. З іншого — ускладнює сам процес лікування.
Хворі, котрим уперше поставлений діагноз АГ, потребують особливої уваги і виваженого підходу до вибору лікарських засобів. Лікарям добре відомі випадки, коли одна й та ж діюча речовина у складі одного препарату хворому допомагає краще, а у складі іншого — гірше. Доводиться ретельно підбирати лікування, аналізувати його переносність, коригувати дози, вивчати щоденники вимірювання тиску. За «логікою» ж пілоту, вибір препарату покладається не на лікаря, а на аптеку. Я у своєму рецепті можу написати лише «амлодипін», а який саме амлодипін продадуть моєму пацієнтові — вирішать працівники аптеки. Який їм вигідніше на даний момент збути — той і продадуть. Хронічний хворий зазвичай не «перескакує» з одного препарату на інший, а, з’ясувавши, який саме йому допомагає, у подальшому купує тільки його. Тепер він буде змушений ходити аптеками у пошуках знижок саме на «свій» препарат.

По-третє, препарати з указаного переліку відпускають не безоплатно, а лише зі знижкою. І якщо аптека вирішить продати за цією програмою недорогі препарати (переважно вітчизняних виробників), то й знижка буде мінімальною. Пацієнти, приходячи до мене на прийом, зізнаються, що їм не вигідно брати у мене рецепт на «соціальну» знижку і шукати в аптеках потрібні препарати, та ще й кожний окремо. Тоді як багато аптечних мереж пропонують зручну систему накопичувальних знижок чи «картку пенсіонера», що дає змогу спокійно придбати ліки бажаного виробника без рецепта, а головне — подекуди дешевше, аніж за пілотом.

Згадані причини, на мою думку, фактично нівелюють значення цієї соціальної ініціативи як для лікаря, так і для пацієнта.