НПЗП: безпечна тактика - персоніфікований вибір препарату

Ці ліки позбавляють людей від болю і жару, але ціна такої ефективності буває часом занадто високою. Причому, чим новішим і більш селективним є препарат, тим більше побічних явищ реєструється, а найбезпечнішим НПЗП залишається найстаріший препарат цієї групи – мефенамінова кислота.

Обсяги споживання НПЗП в Україні

На сьогоднішній день у світі розроблено понад 80 молекул, застосовують більш як 50 INN. Всі вони мають єдиний або, принаймні, дуже подібний, механізм дії, схожу фармакодинаміку і покази – переважно, для симптоматичної терапії.

За правилом Парето, 20% людей споживають 80% НПЗП, що підтверджується наступними фактами:

• лікування 85% захворювань передбачає застосування НПЗП;
• понад 30 мільйонів людей в світі щодня приймають НПЗП, 40% з них –пацієнти, старші за 60 років (тобто найбільш уразлива до дій цих препаратів група);
• близько 20% стаціонарних хворих отримують НПЗП;
• особливістю сучасних НПЗП є різноманіття лікарських форм, зокрема для місцевого застосування у вигляді мазей, гелів, спреїв, супозиторіїв, а також ТТС і препаратів для парентерального введення.

Таким чином, якщо порівняти обсяги споживання 10 років тому, бачимо, що у 2001 році в Україні було продано близько 10 млн упаковок НПЗП, у 2006 – понад 15 млн, а на початок 2020 року вже було відпущено 22 млн упаковок.

НПЗП лідирують і за частотою побічних реакцій

Поряд із ефективністю і затребуваністю, НПЗП посідають друге місце після антибіотиків за частотою серйозних побічних реакцій: за своїми токсичними властивостями і побічними реакціями деякі з них випереджають навіть каїнові анестетики.

За даними департаменту фармаконагляду Державного експертного центру МОЗ України, НПВП посідають 3 місце за чисельністю побічних реакцій.

У чому складність використання НПЗП?

Запалення – це найдавніша захисна реакція організму, що виникає у відповідь на пошкодження будь-якого генезу (механічне, операційне, вірусне тощо). Ця універсальна захисна реакція супроводжується також больовим синдромом і лихоманкою, а винні у цьому медіатори, що утворюються в наслідок порушення цілісності клітин, зокрема, фосфоліпідного бішару мембран. Під впливом ферментів, у тому числі тих, які атакують ці мембрани, активується циклооксигеназа – фермент (ЦОГ-1конститутивна), який перетворює арахідонову кислоту, що є складовою фосфоліпідних мембран, на простагландини.

Чим довше триває процес ураження мембран, тим швидше активується циклооксигеназа 2-го типу (ЦОГ-2 індуцибельна), що більшою мірою накопичуються з 3 доби у вогнищі запалення, де утворюється значно більша кількість простагландинів як прозапальних медіаторів.

У здорових тканинах завжди присутня ЦОГ-1 (конститутивна), яка відіграє важливу гомеостатичну функцію, а невелика кількість простагландинів, які вона утворює, виконують фізіологіні функції. Коли ж розвивається запалення, активується ЦОГ-2 і у вогнищі запалення вирують простагландини, які й забезпечують клінічну симптоматику.

Саме важлива роль простагландинів визначає складність використання НПЗП, складність контролю над виникненням і розвитком побічних реакцій.

Адже, з одного боку, ми прагнемо надати пацієнтові допомогу і зменшити запалення, біль і лихоманку, але з іншого маємо усвідомлювати, що, пригнічуючи циклооксигенази, ми пригнічуємо синтез не тільки патологічних простагландинів, що дають клінічну симптоматику, але й фізіологічних.

При цьому фізіологічні простагландини, зокрема простацикліни, що виробляються ендотелієм, є дуже важливими елементами, оскільки вони контролюють просвіт судин, попереджують тромбоутворення і, зрештою, підтримують гемостаз.

Впливи простагландинів, про які слід повідомляти пацієнтам

Простагландини відіграють важливу роль у стимуляції макрофагів щодо виявлення ними імунозахисної властивості. Тож, безконтрольне пригнічення простагландинів може негативно впливати на функції імунної системи.

Вони також впливають і на мікроциркуляцію, тому можуть погіршувати стан пацієнтів з серцево-судинною патологією та зменшувати ефективність препаратів для зниження артеріального тиску. Тож про це слід нагадувати пацієнтам з хронічними серцево-судинними захворюваннями.

Простагландини слизової шлунку сприяють утворенню бікорбонатів, слизу тощо, тому небезпечно пригнічувати їх тривалий час НПЗП, бо це створює умови для утворення виразки.

І, зрештою, простагландини відіграють дуже важливу роль у репродуктивній функції – саме вони контролюють овогенез та сперматогенез. Тому в інструкціях для медичного застосування НПЗП чітко зазначено, що пацієнти, які мають репродуктивні плани, повинні усвідомлювати, що під впливом (особливо тривалим) застосування ЦОГ-2, репродуктивні функції чоловіків і жінок значно погіршуються.

Особливості класифікації НПЗП

Сьогодні НПЗП класифікують не за хімічною будовою, а за впливом на ЦОГ.

На ЦОГ-1 (присутня у всіх органах і тканинах) переважно впливають: ацетилсаліцилова кислота (АСК), диклофенак, ібупрофен, індометоцин, піроксикам, кеторолак та інші.

АСК у малих дозах є класичним золотим стандартом селективного ЦОГ-1 інгібування. Оскільки ЦОГ-1 широко представлена у тромбоцитах, пригнічуючи її, можна впливати на здатність тромбоцитів до агрегації. Саме тому ацетилсаліцилова кислота активно використовується сьогодні як антиагрегант. У більших дозах вона починає пригнічувати вже й ЦОГ-2, тому дозування 500 мг і більше асоціюються не з антиагрегантною, а з протизапальною дією, щоправда, більш слабкою, аніж у інших НПЗП.

Препарати, які переважно впливають на ЦОГ-2 (присутня у вогнищі запалення) більш ефективні при хронічному запаленні – мелоксикам, німесулід, етодолак, целекоксиб тощо.

Препарати, що впливають на ЦОГ-3 (присутня в ЦНС), переважно блокують цей фермент в гіпоталамусі, тож знижують прояви лихоманки.

Препарати ЦОГ-3 інгібітори (парацетамол, метамізол) володіють вираженою селективністю, не виявляють протизапальної дії, але потужно пригнічують утворення простагландинів в гіпоталамусі, виявляючи жарознижувльну активність.

Отже оскільки ЦОГ-1 присутні вувсіх органах і тканинах, то вплив на цю ізоформу може давати більше побічних ефектів, таких, які пов’язані із згортанням крові, утворенням захисних простагландинів шлунку. Тоді як ЦОГ-2 інгібітори менше впливають на слизові оболонки, але більше – на тромбоутворення.

Побічні реакції, що виникають при застосуванні НПЗП

• Гастро-інтестинальна токсичність – до 50%;
• кардіоваскулярні, тромботичні випадки частіше спостерігаємо при використанні ЦОГ-2 – 1-5%;
• гепатотоксичність – 1-5%;
• нефротоксичність – 1-5%;
• ототоксичність, особливо разом з аміноглікозидними антибіотиками, фуросемідом та іншими ототоксичними ЛЗ) – 1-5%;
• ураження ЦНС – 1-5%;
• дерматотоксичність – 0,1%;
• загострення бронхіальної астми ˂1%, оскільки в умовах заблокованих ЦОГ-1 і ЦОГ-2 фосфоліпіди підуть не циклооксигеназним, а оксигеназним шляхом, тож, замість простагландинів, утворюватимуться лейкотрієни, які викликають важку бронхіальну обструкцію;
• хондротоксичність ˂1%;
• панкреатотоксичність ˂1%;
• репродуктивна токсичність ˂1%.

Відмінності рецептурних та безрецептурних НПЗП

Через небезпечність препаратів цієї групи тільки невелика кількість їх є безрецептурними.

ОТС препарати використовують коротким курсом, у певних дозах як симптоматичне лікування при:

• застудних захворюваннях, ГРВІ;
• головному, зубному болю;
• дисменореї;
• суглобовому та м’язевому болі (частіше застосовують місцеві форми НПЗП).

Рецептурні НПЗП застосовують для терапії захворювань, у розвитку яких провідним чинником є запалення:

• ревматичні захворювання: ревматизм (ревматична лихоманка), ревматоїдний артрит, подагричний і псоріатичний артрити, анкілозуючий спондиліт (хвороба Бехтерєва), синдром Рейтера;
• неревматичні захворювання: остеоартрит, міозит, тендовагініт, травма (побутова, спортивна);
• неврологічні захворювання: невралгія, радикуліт, ішиас, люмбаго;
• ниркова, печінкова колька (у комбінації зі спазмолітиками);
• больовий синдром різної етіології, у тому числі післяопераційний біль, больовий синдром у онкологічних пацієнтів.

Коли НПЗП ефективні, а коли ні

Коло захворювань, при яких ефективні НПЗП, досить обмежене!

Вони будуть ефективними за умов ноцицептивного болю, тобто при ураженні периферичних тканин, де є чутливі больові ноцицептори – спорт, побутові травми, оперативні втручання, остеоартрит, вісцеральний біль, головний біль напруження, менструальний біль.

Частково ефективними НПЗП будуть при поєднанні ноцицптивного і нейропатичного компонентів – радикулопатія, онкологічні болі (особливо при метастазуванні), тунельні синдроми тощо.

Не будуть ефективними НПЗП при нейропатичному болі, що виникає при первинному ураженні або дисфункції периферичної чи центральної нервової системи – діабетична полінейропатія, постгерпетична невралгія, тригемінальна невралгія, мігрень, постінсультний біль, фантомний біль, вібраційна хвороба.

Різні види болю – різні анальгетики

При гострому болі (триває до 3 діб) ефективні препарати, які більше впливають на ЦОГ-1: фенопрофен, ібупрофен, толметин, напроксен, АСК, індометацин, кетопрофен, флурбіпрофен.

При хронічному болі (триває понад тиждень) більш ефективні: лумиракоксиб, рофекоксиб, еторикоксиб, вальдекоксиб, етодолак, мелоксикам, німесулід, целекоксиб, диклофенак.

(!) Важливо враховувати, що кожен з перерахованих препаратів, має ще й свої властивості і впливи, приміром, диклофенак збільшує ризики кровотечі з верхніх відділів ШКТ через 30 днів у 2,5 рази порівняно з прийомом ібупрофену або парацетамолу. Тому його не рекомендують як безрецептурний препарат.

Особливості ведення пацієнта з больовим синдромом в період пандемії

Не можна залишати біль без уваги: він може стати причиною депресії, безсоння, погіршення перебігу серцево-судинних захворювань тощо!

Краще, коли НПЗП пацієнту призначить лікар, проте у разі обмеженого доступу до лікаря цю функцію на себе має взяти спеціаліст фармації.

Також через пандемію строки перебування пацієнтів у стаціонарі після оперативних втручань скорочується, натомість збільшується потреба у консультаціях фармацевтів щодо контролю болю. Варто зважити, що ризики спричинення шкоди від недостатньої корекції болю можуть бути посилені ризиком отримання шкоди від нераціонального застосування НПЗП.

Фармацевтична опіка при відпуску НПЗП в період пандемії

(!) Нагадуйте пацієнтам, що НПЗП потрібно приймати завжди під час їжі.

(!) Не можна приймати ЛЗ більше рекомендованої дози. Не задоволені досягнутим анальгетичним ефектом пацієнти починають самостійно збільшувати дозу або додавати інші НПЗП, що тільки посилює ризики побічних ефектів, але ніколи не посилить анальгетичної дії.

(!) Не забувайте попереджати ти пацієнтів про небезпечні симптоми з боку ШКТ. Якщо вони не зменшуються протягом доби, то необхідно припинити приймати НПЗП і звернутися за консультацією до лікаря.

(!) Необхідно розповісти пацієнтам про симптоми кровотечі: сильний біль у животі, блювання з домішками крові або чорний колір випорожнень, слабкість, головокружіння. У таких випадках потрібно негайно звертатися по медичну допомогу для зупинення кровотечі.

Незважаючи на складну ситуацію, яка спонукає пацієнтів просити відпустити деякі ліки без рецепта лікаря, потрібно пам’ятати про небезпечність цих препаратів і пояснювати пацієнтам, що в умовах, коли ресурси медичної системи обмежені, слід звести ризики неефективного використання препаратів до мінімуму!