Лекарства от кашля: что советовать посетителю?

В большинстве случаев острый кашель связан с вирусным бронхитом, то есть его первопричиной является возбудитель, для которого не существует этиотропного лечения. Кашель, как правило, самый продолжительный и часто наиболее неприятный симптом вирусной инфекции дыхательных путей, хоть он и начинается позже, чем другие проявления простуды. Так, чихание, насморк, заложенность носа и головная боль возникают на ранних стадиях заболевания. Кашель же обычно появляется на второй или третий день, и становится просто невыносимым на шестой и седьмой дни, при этом может сохраняться до 25 (!) дней. Нередко кашель сопровождается приступами удушья, что очень затрудняет дыхание.

Поэтому очень важно обеспечить купирование этого симптома, поспособствовать разрешению кашля и уменьшить его частоту, интенсивность и последствия, такие как нарушения сна. И тут рука тянется к полке с муколитиками…

Действительно, как правило, при таком запросе рекомендация первостольника обычно основана на вопросе: «Кашель сухой или мокрый?», после ответа на который и отпускается определенный препарат (если «сухой», то, вестимо, муколитик, если влажный – то уже в силу фантазии или первой рекомендации). Однако часто дела обстоят несколько сложнее.

«Влажный», «сухой» – «острый», «хронический»

Дело в том, что в подходе к лечению кашля как отдельного симптома врачи слишком долго упирались в стандартную классификацию кашля: «влажный» или «сухой». Однако сейчас все больше проясняется ведущая роль одного распространенного пускового механизма кашля: это повышенная чувствительность нервных окончаний в горле. Поэтому международные эксперты все чаще заявляют, что пора отказаться от «влажно-сухой» классификации кашля, которую они описывают как «произвольную» или даже «анахронизм эпохи свирепствующего туберкулеза»: тому, что когда-то было передовой практикой лечения туберкулеза и хронического бронхита, уже нет места в современном реальном мире.

Даже если оставить эту устаревшую классификацию, дополнительной трудностью является также то, что большинство пациентов просто не способны определить, какой у них тип кашля, «сухой» или «влажный». А значит, не могут сделать самостоятельно рациональный выбор.

Поэтому вместо того, чтобы спрашивать пациентов, является ли их кашель «влажным» или «сухим», важно определить, является ли кашель «острым» или «хроническим». И если кашель досаждает посетителю более восьми недель, его следует отправить к врачу, рекомендации которого будут направлены на нормализацию кашлевого рефлекса. Новая модель обещает облегчить оценку кашля и, что немаловажно, предупредить развитие такой проблемы, как хронический кашель.

Итак… кашель острый – хронический

• Острый кашель был определен как тот, что длится менее трех недель (у здоровых взрослых людей он длится в среднем 14–21 день).
• Хронический кашель определяется как продолжающийся более восьми недель, может быть симптомом хронического респираторного (или желудочно-кишечного заболевания).

На долю острого кашля приходится более 50% новых обращений пациентов в систему первичной медико-санитарной помощи и он является основным источником консультаций с пациентами в фармацевтической практике. Поскольку основой лечения этого, как правило, доброкачественного и саморазрешающегося состояния является симптоматическая терапия, фармацевты остаются основными медицинскими работниками, принимающими участие в его лечении.

За последнее десятилетие понимание кашлевого рефлекса и факторов гиперчувствительности при кашле значительно расширилось, но остаются пробелы в знаниях о терапии острого кашля. Попытаемся их восполнить по мере сил!

Выбор лекарства от кашля с новой точки зрения

В настоящее время существует широкий спектр безрецептурных средств от кашля, из которых можно выбирать бесконечно – но не все из них обладают доказанной клинической эффективностью. Большая часть доказательств, используемых в поддержку таких продуктов, основана на клинических исследованиях, которые проводились несколько десятилетий назад с применением устаревшей классификации «влажного» или «сухого» кашля, и сегодня этот факт сам по себе приводит к понятным сомнениям относительно целесообразности их применения.

Клинические исследования таких препаратов часто использовали субъективные оценки – иногда пациентов просто спрашивали, считают ли они, что их симптом улучшился, и многие старые продукты получили лицензию именно на этом основании. К сожалению, заявления о противокашлевом действии, основанные исключительно на субъективных критериях, не обеспечивают достаточных доказательств эффективности, плюс в таких испытаниях участвовало недостаточное количество пациентов.

Препараты для лечения кашля в значительной степени варьируются и с точки зрения безопасности. Поэтому длинный список препаратов из категории «от кашля» сокращается еще больше. На сегодня западные специалисты рекомендуют остановить выбор на каком-либо из следующих INN, подтвердивших свою безопасность и эффективность в исследованиях с использованием объективных критериев.

С точки зрения доказательной медицины: эффективные лекарственные средства от кашля

Амброксол – муколитик, метаболит бромгексина, который является самым популярным лекарством от кашля на рынке безрецептурных препаратов многих стран. И, пожалуй, не зря: его эффективность при кашле по сравнению с плацебо подтверждают исследования с современным дизайном. До сих пор амброксол позиционируется как секретеолитическое средство, хотя имеющиеся данные свидетельствуют о том, что он эффективен в снижении гиперчувствительности определенных рецепторов при кашле, а не оказывает «отхаркивающее» действие.

Бутамират – противокашлевое и противовоспалительное средство, снижающее возбудимость кашлевого центра и раздражение слизистых оболочек. Бутамират также оказывает умеренное отхаркивающее и бронхорасширяющее действие.

Аммония хлорид – кислотообразующая соль, которая, как считается, обладает секретолитическим действием, разжижая мокроту, а также оказывая успокаивающее действие на слизистую оболочку респираторного тракта.

Декстрометорфан. С помощью объективных критериев было показано, что декстрометорфан значительно подавляет острый кашель, как правило, после однократного приема дозы 30 мг. Декстрометорфан относительно медленно начинает действавать, достигая пика примерно через два часа после приема.

Ментол (левоментол). Этот ингредиент, синтезируемый из растения Mentha arvensis, стал основным компонентов многих безрецептурных препаратов, в том числе лекарств от кашля. Он, например, входил в состав старинного советского аэрозоля «Каметон». Однако только сейчас стало известно, как он действует. Оказывается, ментол – это не просто ароматизатор, он активирует специфический рецептор TRPM8, который регулирует реакцию на ряд раздражителей, включая холод. Когда эти рецепторы активируются, они запускают деполяризацию сенсорных нервов. В случае TRPM8 это инициирует противокашлевый эффект наряду с легкой анестезией и ощущением охлаждения.