Медицинские услуги вторичного и третичного уровня государство не может себе позволить, но об этом сегодня многие намеренно умалчивают, – Константин Ярынич

Как вы оцениваете восприятие медицинской реформы – в профессиональной среде, в депутатском корпусе, на местах?

Сегодня есть проблемы с пониманием медреформы и среди депутатов разных уровней, и среди врачей, и среди пациентов. Абсолютно не просчитана реформа второго и третьего уровня медицинской помощи. Пока не ясно, когда при таком подходе начнется эта реформа и насколько удастся улучшить медицинское обслуживание наших граждан. Очевидно, какие-то изменения в этом направлении начнутся в 2020 году, но как жить до 2020? Насколько те изменения, которые проводятся сегодня на первичном уровне, доступны и возможны на вторичном и третичном, в специализированной и высокоспециализированной медпомощи? Как будут существовать областные, районные и городские больницы, специализированные клиники, какая будет калькуляция стоимости медуслуг, где взять деньги для их оплаты? Ответов на эти вопросы, к сожалению, пока нам никто не может дать. Неопределенность пугает всех.

Что именно вызывает вопросы в отношении реформирования системы здравоохранения?

Сначала хочу пояснить, какая реформа происходит на первичном уровне: мы приняли решение, что государственное финансирование в его существующем объеме пойдет на финансирование первичного уровня в части работы врачей и содержания учреждений, в которых они работают. Концептуально понятно, что на первичном уровне, таким образом, есть полное финансирование. Сейчас, по мере подписания деклараций, после начала проплат через Национальную службу здоровья Украины мы посмотрим, какие же платежи придут, к кому они придут, за что? Когда реформа первичного уровня начнет работать, будет видно, сколько ты наблюдаешь пациентов и за скольких ты получаешь деньги. Пока медики находятся в ожидании, какие зарплаты они получат завтра. Например, если врач в поликлинике набрал только 200 пациентов из 2000, которые рекомендует Минздрав, то будут ли они получать финансирование за этих 200 или нет? С другой стороны, получит ли врач, с которым подписали 2000 пациентов декларации, свой законный доход, если медучреждение, в котором он работает, не заключило договор с НСЗУ о медобслуживании? И какой доход будет у коллег первичного звена, часть пациентов которого еще не подпишут декларации до 2019 года? Будут ли им оплачиваться «неподписанные пациенты», которые, тем не менее, есть? Сейчас идет процесс запуска реформы, но медики понимают, что много в нем зависит не только от их работы. Здесь нужно учитывать и уровень подготовки региона, и заинтересованность населения: в каком-то районе все готовы подписывать декларации, а в каком-то не приходят вообще, и не ясно, как быть с ними?

Какие вопросы вызывают наибольшее непонимание в реформе вторичного и третичного уровня?

Проблема в том, что если на первичном уровне Правительство обещает хоть какой-то доход, то для вторичного и третичного уровня вообще все призрачно. Давайте не будем забывать, что вскоре будут президентские и парламентские выборы, а в 2020 году еще и местные. Ни мы, ни наши избиратели не знают, как врачи второго и третьего уровня переживут эти два года. Как врач, который стоит в операционной с утра до вечера и получает зарплату в 4500 грн, до 2020 года будет смотреть на семейного врача-терапевта, которому обещают не менее 20 000 грн дохода? И что будет, если до 2020 года поменяются политические настроения и отношение к медреформе изменится – будут ли изменения в системе вторичной и третичной медпомощи?

Клиникам на сегодняшний день отвечают: «Автономизируйтесь и зарабатывайте деньги». Автономизация это очень хорошо. Например, главврач готов свою клинику автономизировать, у него для этого все готово. Но как клиника будет зарабатывать деньги, если нет калькуляции, расчетов и не понятно, на чем она должна зарабатывать? Получается, что клиникам дали право зарабатывать, но не дали инструментов.

Но ведь Минздрав декларирует, что если есть утвержденный тариф, то автономизированные клиники могут им пользоваться.

Меня очень удивило высказывание и.о. Министра здравоохранения, что администрации клиник, на самом деле, имеют возможность выплачивать дополнительные деньги медикам, врачам, медсестрам. И.о. Министра заявила, что в нормальных клиниках медсестры получают и по 9000-10 000 грн. Я хочу увидеть этих медсестер и услышать, каким образом администрация это делает, если в целом по отрасли денег даже на минимальные зарплаты хватает только на 80%. Каким образом и где мы будем брать деньги, чтобы сегодня, когда мы еще не перешли на рельсы автономизации, платить медикам адекватные зарплаты? Как мы должны прожить этот промежуток времени, чтобы не прекратить работу системы здравоохранения по всей стране? Пока ни вторичный, ни третичный уровень, ни депутаты, ни местные власти этого понять не могут. Я уверен, что в этом есть либо недоработка, либо непонимание Минздрава. Когда и.о. Министра здравоохранения сказала, что, так как у нас есть реформа «первички», то у нас уже есть страховая медицина, это вызвало только смех в зале, ведь страховая медицина это как раз то, что направлено на решение проблемы финансирования вторичного и третичного уровня. С «первичкой» мы решили, но где брать деньги на специализированную медпомощь, неясно, ведь бюджет закрывает максимум на 30% ее потребности. Где взять еще 70%? Как правило, эти 70% как раз и обеспечивает страховая медицина. Бюджет не может обеспечить таких объемов, хотелось бы ясности в части того, как мы увеличим финансирование со 100 млрд грн до 300 млрд грн за счет бюджета... это невозможно. Дополнительный источник как раз и находится в сфере страхования, и Минздрав должен стимулировать этот вопрос, ведь иначе мы не сведем концы с концами. И основное: почему мы до сегодняшнего дня все-таки не имеем утвержденной стратегии развития системы здравоохранения? Ее нет. Все должно быть прописано, мы должны сказать всем, что будет страховая медицина. И тогда, независимо от того, кто возглавляет Минздрав, у нас будет закон, который будет работать.

Чиновники Минздрава неоднократно говорили о постепенном переходе к страховой медицине до 2020 года. Что вас настораживает?

А я сейчас смоделирую ситуацию, в которой мы окажемся, когда у нас пройдут выборы и возможен этап безответственности. Допустим в 2020 году мы получим всех новых на всех уровнях – новых депутатов, новое Правительство. Есть очень большой риск, что такая новая власть скажет о медреформе, что это не их затея, и реформа прекратится. И если изменения на вторичном-третичном уровне остановятся, начнется недовольство в медицинской среде. Сегодня мы чудом сдерживаем недовольство медиков хотя бы постепенными шагами, нацеленными на лучшее, но рано или поздно кто-то авантюрно призовет недовольных под свои знамена, наобещав «светлое будущее уже сейчас», а это большой риск для всей страны. Кто-то может спровоцировать медиков и столкнуть лбами, потому что может появиться причина, ведь медики первичного уровня уже будут получать нормальный доход, а специализированная и высокоспециализированная медпомощь не будет, ведь для того, чтобы платить в больницах нормальные зарплаты, нужно привлекать дополнительное финансирование. Но в законах этого нет, и министерство не предлагает действенной модели увеличения средств в области медицины.

Когда-то из законопроекта о государственных гарантиях предоставления медицинских услуг и лекарственных средств (законопроект №6327, закон о медреформе) убрали механизм сооплаты, именно по настоянию парламентариев, которые опасались введения платной медицины. Рассматривается ли идея возвращения механизма сооплаты?

Да, мы убрали сооплату из закона. Тогда Минздрав, который инициировал сооплату, уверял, что сооплата – это временное явление, но в законе должно быть прописано то, что будет действовать на постоянной основе. В законе должно быть прописано дополнительное финансирование. Если это прописано в законе как сооплата, то это один путь, если как страховые фонды – другой. Но сейчас в законе дополнительных источников, кроме бюджета, нет вообще.

Есть ли шанс, что будут внесены изменения в этот закон?

Нет, сейчас мы можем говорить только об отдельном законе про страховую медицину. Это будет возможностью и сохранить вторичный и третичный уровень, и понимать, за счет чего они будут финансироваться. Та медпомощь, которая оказывается на первичном уровне, и та, которая на вторичном-третичном, несоизмеримы по финансовым затратам. Сегодня специализированная медпомощь финансируется всего на 30%. Я боюсь, что когда мы начнем корректно калькулировать эту услугу, то сумма может быть колоссальной.

Как эту ситуацию может изменить закон о медстраховании?

Если появляется закон о страховании, в нем буде прописана возможность дополнительного финансирования: либо сам пациент страхуется, либо его страхует работодатель. Таким образом, появится дополнительный источник средств.

У нас же есть закон про финансовые гарантии? Этого закона недостаточно?

Финансовые гарантии, прописанные в законе, касаются только небольшого количества услуг, которые может позволить себе государство. Медуслуг вторичного и третичного уровня государство не может себе позволить, но об том сегодня многие намеренно умалчивают. Такая медпомощь может быть профинансирована только при условии дополнительных финансовых отчислений. Это должен быть дополнительный налог с работающих. А для тех, кто не работает, должно включиться государство. Такой принцип мы должны увидеть в прописанной и утвержденной стратегии реформирования, но пока мы занимаемся лишь маленькими тактическими шагами, не видя конечной цели.

Я не знаю, что будет в 2020 году, потому что денег в бюджете на оплату медуслуг на вторичном и третичном уровне может хватить в объеме 10%. Бесплатной медицины не бывает, кто-то за нее должен платить.

Есть значительные сложности, с которыми нам придется столкнуться, когда не хватит денег на то, чтобы покрывать госбюджетом услуги вторичного и третичного уровня, и они полностью лягут на плечи пациентов. Если раньше люди платили за медикаменты, то теперь будет и доход врача, и расходы, и налоги и т.д. Тогда сумма счета возрастет в разы. Поэтому сегодня первоочередной задачей является не реформа «первички» и подписание деклараций, а программа реформы вторичного и третичного уровня, ведь основные медицинские услуги оказываются именно там.

Что говорят в регионах по поводу реформы первичного уровня?

Я считаю, что реформа первичного уровня это самое простое, потому что там есть 100-процентное финансирование. Возможно, где-то не очень активно подписываются декларации, где-то не очень активно идет автономизация, но негатива я не вижу. Есть риски, связанные с тем, что в реформу может зайти только община, населенный пункт, но реформе первички никто не сопротивляется, ведь она несет позитив: кто будет сопротивляться тому, что врачи будут получать больше, что пациенту начнут оказывать должное внимание, улучшится качество обслуживания и подготовка врачей? На первичном уровне я не вижу никаких проблем.

Есть риски для второго уровня: медучреждения с низким уровнем оказания медпомощи могут оказаться без финансирования, ведь финансирование пойдет за пациентом. Если в клинике не будет грамотного менеджмента, ей будет тяжело развиваться, а работа менеджера, в том числе, и заключается в привлечении финансирования. К сожалению, многие руководители клиник привыкли к потоку пациентов, при этом ничего не делая. И когда пациенты поедут в другие клиники, это будет крах для главврача, который так и не стал менеджером. Для административного управления нужны другие навыки. Это пока не активно звучит в медийном пространстве, но нужно, чтобы врачи об этом уже думали.

Как, по вашему мнению, к реформе относятся главврачи?

Большинство ждут. Около 90% заняли выжидательную позицию и ждут 2020 года. Нужно не забывать, что мы входим в эру юридических отношений. Если раньше медучреждение работало без юристов, то сегодня, чтобы пройти автономизацию, клинике нужно их привлечь. Где взять этих юристов и менеджеров здравоохранения? Кто будет помогать автономизироваться? Сегодня в реформе должны принимать участие два основных специалиста – главврач-менеджер и юрист. Но и тех, и других у нас недостаточно.

Поэтому Минздрав как центральный орган исполнительной власти, который реализует государственную политику в сфере здравоохранения, должен уже сегодня начать активную разъяснительную работу среди медработников и менеджмента второго и третьего уровней медпомощи и за эти полтора года, что остались до запуска реформы, на уровне подзаконных актов дать ответы на все те вопросы, без разрешения которых реформа специализированной медпомощи вряд ли заработает должным образом.