Реформа медицини — в точці біфуркації історії

Ольга Богомолець, ZN.UA

Реформа системи охорони здоров'я привела нашу країну на доленосне перехрестя. Залежно від того, у який бік зараз повернемо, — опинимося через якийсь час у зовсім різних країнах. Проте попри надважливість вибору нашого майбутнього, замість спільного свідомого обговорення ризиків і переваг, медіа-простір чомусь розвернув ситуацію таким чином, що начебто в нас є тільки одна дорога і що тільки реформа «прозахідних реформаторів» МОЗ зможе вивести медичну галузь із кризи. Інший табір, який має альтернативне бачення майбутнього країни, виставляється «ворогом реформ». З поля зору медіа вислизає і той факт, що під слушним гаслом «Гроші йдуть за пацієнтом» приховується свідоме чи несвідоме лобіювання інтересів великого вільного ринку, кінцевими бенефіціарами якого є транснаціональні корпорації, що в очікуванні перспективних прибутків готові швидко зайти на український ринок медичних послуг.

Пропоную спільно розібратися, яким може бути інший шлях і що ж, власне, потрібно зробити для реформування системи охорони здоров'я, адже зміни на краще конче потрібні!

Чому система охорони здоров'я в нашій державі нині не ефективна?

Фундамент нинішньої системи охорони здоров'я закладався в умовах радянської економіки, коли бюджет наповнювали не податки, а прибутки державних підприємств. На шляху до капіталістичної економіки, на який стала наша країна після набуття незалежності та приватизації державних підприємств, бюджет почали наповнювати не прибутки, а лише податки підприємств, а отже, галузь охорони здоров'я почала виживати в умовах мізерного фінансування. Роки неспроможності держави налагодити достатнє забезпечення медичної галузі довели її до межі банкрутства і змусили людей самостійно дофінансовувати» систему охорони здоров'я.

Ті, хто міг собі дозволити, почали лікуватися у приватних медичних закладах, сплачуючи за це власні кошти. Інші продовжували ходити в державні лікарні, але вже сплачуючи за ліки й неофіційно доплачуючи лікарям. Утворився «суспільний договір» за замовчуванням: держава в умовах браку коштів у бюджеті не платить лікареві гідну зарплату — її доплачують пацієнти. Держава не спроможна забезпечити ліками — їх самостійно купують пацієнти, які можуть це собі дозволити.

Учасників такого «суспільного договору» тепер називають побутовими корупціонерами — одні дають, інші беруть, а по суті виконують функції держави, намагаючись наповнити систему охорони здоров'я додатковими коштами, яких їй для якісної роботи реально бракує.

За бортом цих відносин і без шансу на медичну допомогу залишилися люди, які отримують мізерні зарплати й пенсії або з тих чи інших причин уже не можуть працювати і, відповідно, не мають грошей на оплату чи співоплату ліків і свого лікування. І саме про них насамперед повинна подбати держава при реформуванні галузі.

Отже, системі охорони здоров'я для реальних змін і якісного відновлення її роботи катастрофічно бракує коштів. Відповідно, потрібно впровадити ефективний державний механізм, який забезпечить прозоре надходження і справедливий розподіл цих коштів між тими, у кого вони є, і тими, хто їх потребує. Саме цей шлях поступового переходу до загальнодержавного медичного страхування було закладено в рішенні парламентських слухань від грудня 2015 року, які були підтримані медичною спільнотою і які затвердив Парламент 2016 року у вигляді плану з 25 поступових кроків, що їх потрібно пройти для створення в нашій країні системи охорони здоров'я європейського рівня.

Які існують механізми формування додаткових надходжень коштів на розвиток і роботу системи охорони здоров'я?

Перше й найкраще — це фіксація частки від ВВП у бюджеті на охорону здоров'я на рівні не менше 6%. А ще краще — 10%. Якби наша державна політика й динаміка розвитку економіки дозволили це не тільки заявити, а ще й виконати, ми отримали б прогресивну медичну галузь, задоволених пацієнтів та ефективних лікарів із високою й гідною заробітною платнею. Тоді витрати на систему охорони здоров'я покривалися б в необхідному обсязі з бюджетних надходжень.

Поки в умовах неефективної економіки держава не може собі це дозволити, а реформувати галузь конче необхідно, є й інший шлях — запровадити модель державно-приватного медичного страхування і формування окремого державного фонду медичного страхування для акумулювання додаткового пулу коштів.

Звідки можуть прийти в систему охорони здоров'я додаткові кошти?

Вони надійдуть від тих, хто й сьогодні сплачує за своє лікування самостійно. Тільки оплати мають бути не періодичні, тільки під час хвороби чи коли зазнаєш травми, а постійні й у значно менших обсягах, бо сплачувати страхові внески будуть і здорові, і хворі. Роботодавець заплатить страховий внесок за свого працівника (із видатків, а не прибутків), самозайнята особа заплатить за себе. Пенсіонеру, ветерану, сироті, людині з інвалідністю страховий внесок компенсує держава. І всі разом, бідні й багаті, в момент, коли захворіють, отримають справедливий необхідний рівень медичної допомоги. Державний фонд медичного страхування дозволить перерозподілити кошти між багатими й бідними на користь тих, хто їх потребує захворівши. Під час хвороби людина зможе думати про те, як швидше видужати, а не про те, де взяти гроші на оплату чи співоплату операції або ліків. На моє переконання, саме такий механізм дозволяє збудувати не тільки соціально справедливу державу, а й державу відповідальних за своє здоров'я людей. Така держава прагнутиме, щоб у ній було більше успішних і заможних людей, які, сплачуючи внески в систему медичного страхування, відповідно, знімуть фінансове навантаження з держбюджету.

У країнах, що розвиваються, добре себе зарекомендувала державно-приватна модель медичного страхування, коли ті медичні послуги, яких не покриває держава, можна отримати через приватні страхові компанії. Є чудовий приклад нашого сусіда Молдови, яка близька нам ментально, економічно й має дуже схожі геополітичні проблеми. 15 років тому, при запровадженні обов'язкового державного медичного страхування, лише невелику частину потреб на лікування покривала держава. У міру того, як зростав середній клас, люди почали сплачувати внески, збільшувалося наповнення державного фонду. Ці внески йшли в державний фонд, який оплачував лікування людей. Нині вони покривають майже 85% від потреби в лікуванні громадян у Молдові. Решту беруть на себе приватні страхові компанії. Подібна система давно й успішно функціонує також у Японії, Польщі та інших країнах.

Хто виступає проти обов'язкового державного медичного страхування?

Безумовно, є певні лобістські кола, які всіма можливими шляхами гальмують процес. Це насамперед потужні бізнес-групи, що ладні перетворити українську медицину на великий вільний ринок і заробляти чималі кошти на винятково добровільному медичному страхуванні. Їх цікавлять тільки багаті, які зможуть за себе платити. Як варіант ринкове й ліберальне лобі в Парламенті розглядає також добровільне або навіть обов'язкове страхування, але з тим, щоб саме приватні страхові компанії, а не державний фонд отримували кошти й регулювали ціни на «ринку медичних послуг і здоров'я». А що буде в цей час із бідними, як вони виживатимуть, бізнес мало цікавить.

Ще проти такої моделі виступають політики-популісти, які не хочуть втрачати рейтинги й передвиборний авторитет і бояться чесно сказати виборцям — на покриття потреб усіх тих, хто хворіє, у системі охорони здоров'я бракує грошей, і треба вирішувати, де їх узяти.

З чого мають початися справжні зміни в системі охорони здоров'я?

З гарантій якості, тобто стандартів лікування, які стануть основою і для якісної допомоги хворим людям, і для навчання майбутніх лікарів, і для прозорих бюджетних розрахунків вартості лікування! Окрім гарантій якості, конче потрібне ще й адекватне фінансування цих гарантій. Це означає, що оплачувати держава або страховий фонд мають конкретну медичну послугу. І саме наш законопроект №2309, проголосований і підписаний Президентом ще у квітні 2017 року, дав визначення й запропонував дозволити державі сплачувати за медичну послугу. Уже в листопаді цього року оплата може відбуватися саме за медичну послугу, якщо міністерство затвердить єдину модель розрахунку собівартості медичної послуги і визначить, скільки і за що платити.

Протоколи і стандарти

Ще 2015 року в розробленій нами стратегії реформи охорони здоров'я, яку підтримали всі політичні сили в Парламенті, було передбачено необхідність запровадити єдині сучасні стандарти лікування. У новому законі МОЗ пропонує користуватися онлайн-протоколами англійською мовою... Дискутувати про те, чи всі лікарі вже вільно володіють англійською мовою і мають комп'ютер на робочому місці та доступ до Інтернету, думаю, не варто — відповідь знають усі.

Проте дуже важливо зрозуміти, кому і для чого потрібні стандарти лікування.

Передусім пацієнтові, адже саме виконання таких стандартів лікарем є запорукою якісного й успішного лікування. Без наявного стандарту, написаного державною мовою, неможливо вчити лікаря правильно лікувати. І неможливо закупити необхідні препарати, якщо не затверджено, чим лікувати ту чи іншу хворобу. До того ж хіба можна без затверджених стандартів прозоро порахувати, скільки коштує державі лікування тієї чи іншої хвороби? І як, урешті-решт, можна притягнути лікаря до відповідальності за лікарську помилку, якщо немає змоги офіційним документом у суді підтвердити, що лікар неправильно лікував пацієнта і завдав шкоди його життю і здоров'ю?

Без офіційно затверджених стандартів — ніяк.

Тому перше, що має бути зроблено, — це визначено протоколи і стандарти лікування. Без них неможливо якісно реформувати систему охорони здоров'я, а отже, їх якомога швидше має затвердити профільне міністерство. І не треба вигадувати нові — достатньо взяти за основу й адаптувати до реалій України, наприклад, медичні стандарти Польщі, прибалтійських країн і т.д. Це елементарні базові передумови для реформ, що їх затвердив Парламент до виконання міністерству ще 2016 року.

Під куполом без страховки

Нещодавно під куполом Парламенту в першому читанні було насилу проголосовано законопроект №6327 — про державні фінансові гарантії. Саме для противників обов'язкового медичного страхування цей закон видається вдалим, бо відкриває двері вільному медичному ринку.

Про що цей закон, який міністерство називає «реформою» системи охорони здоров'я?

Новий закон команди в. о. Міністра не передбачає ні державного медичного страхування, ні підвищення гарантованого відсотка від ВВП, які потрібні для реального перезапуску системи охорони здоров'я. Новий закон, що його так обстоює МОЗ, узагалі не про пацієнтів і лікарів. Він — про перерозподіл коштів, а власне — про монопольний контроль новим органом виконавчої влади над 80 млрд грн. Нині ці гроші на рахунках у регіонах у вигляді медичної субвенції, і громади можуть з них фінансувати й співфінансувати заклади охорони здоров'я. Команда МОЗ вважає, що саме новоствореному центральному органу буде краще видно, яким чином фінансувати чи не фінансувати роботу лікаря у віддаленому селі й райцентрі. І якщо однозначно варто підтримати ідею централізованого фінансування невідкладної медицини (швидкої допомоги) та вторинної і третинної (високоспеціалізованої) допомоги, то централізований механізм оплати роботи сімейних лікарів матиме істотні недоліки.

Крім централізованого й монопольного контролю грошових потоків, закон №6327 легалізує співоплату (хоча слова про співоплату з доопрацьованого тексту видалили, зміст не змінився), тобто коли частину коштів за медичну послугу платить держава, а частину — платоспроможний пацієнт. Це не погано. Годі платити хабарі! А що ж відбудеться далі? А далі широко відчиняються двері для добровільного медичного страхування й ринкової медицини. Усі гуртом, якщо захворіли, ідемо на ринок по медичну послугу! Проте при добровільному медичному страхуванні платоспроможні й багаті платять лише за себе. А що робити тим, у кого грошей на лікування як не було, так і немає? Держава, відповідно до нового закону МОЗ, визнає себе банкрутом щодо здоров'я своїх громадян і знімає із себе відповідальність за безоплатне лікування всього, на що в неї не вистачає грошей (що, до речі, прямо конфліктує з правами громадянина, закріпленими в Конституції). Конституція в нас зовсім не погана, тільки обіцянки про безоплатну медицину там віртуальні саме тому, що не підтверджені наявними грошима в бюджеті.

Після ухвалення міністерського закону №6327 те, що раніше пацієнти платили лікарям, і те, що витрачали на ліки, вони будуть зобов'язані оплатити державі. Усі учасники процесу сплачуватимуть податки. Це добре. Але що вони отримають натомість? На що вистачить грошей у держави? Яку послугу отримають пацієнти і яку зарплату отримають лікарі? Відповіді, на жаль, у запропонованому міністерському законі немає, а гарантії, не підтверджені розрахунками й наявними грошима, знову стають віртуальними.

І найважливіше, найболісніше для мене питання, на яке керівництво МОЗ не дає відповіді в новому законі: що робити тим людям, у яких коштів на ліки й високоспеціалізоване лікування, щоб оплатити їх повністю або частково, як не було, так і немає?! Для кого тоді влада робить «реформу» — тільки для багатих і платоспроможних? Для приватних страхових компаній і транснаціональних корпорацій?

80/20 — зворотний бік медалі

80% звернень громадян по медичну допомогу лягають на первинну ланку — сімейного лікаря, терапевта або педіатра і швидку допомогу, і лише 20% — на вторинну й третинну (високоспеціалізовану) допомогу. Саме тому міністерство обіцяє, що невідкладну допомогу й сімейного лікаря кожному профінансує держава. На це вистачить наявних грошей! Власне, і нині навряд чи багато людей змушені платити свої гроші за візит до сімейного лікаря, педіатра чи терапевта в державних поліклініках. Пропоную подивитися на інший бік медалі й оцінити грошовий еквівалент надання вищезгаданих послуг. Первинна ланка (яка закриває 80% звернень по допомогу) коштує державі 20% від потреб фінансування, а вторинна й третинна ланки (спеціалізована допомога, яка потрібна 20% громадян) коштує 80%! Найбільше коштів сьогодні потрібно саме на спеціалізовану допомогу, на яку грошей державі бракує. Закон №6327 розв'язання для цієї проблеми не пропонує, бо грошей у системі охорони здоров'я не більшає! Навпаки — централізуючи кошти і спрямовуючи їх на первинну ланку, міністерство оголює високоспеціалізовані лікарні, на фінансування яких у місцевих громад коштів не вистачить, а головне — люди не матимуть коштів на оплату дорогого лікування. І тут на допомогу радо прийдуть приватні страхові фонди. Обіцянки чиновників МОЗ про тепер іще й медичну субсидію для тих, хто не потягне нових медичних тарифів, можливі лише за наявності коштів у держбюджеті і не гарантують людині отримання необхідної допомоги саме тоді, коли вона її конче потребує. Чергову субсидію, тепер уже медичну, треба буде надати 95% із тих, хто потребуватиме високоспеціалізованої допомоги, бо вартість високотехнологічних операцій на серці, легенях, при онкології чи трансплантації становить сотні тисяч гривень і є непосильною для більшості наших громадян... А ще всі субсидії мають один украй небезпечний суспільний побічний ефект — вони сприяють формуванню залежної патерналістської нації, такого благодатного ґрунту для політичних маніпуляцій.

Скорочення заради збагачення?

Твердження чиновників Міністерства охорони здоров'я та деяких міжнародних експертів, що в нас забагато ліжок, лікарень і лікарів, з одного боку, обґрунтовані. Та наміри піти шляхом скорочення лікарень спираються на глибоке нерозуміння українських реалій. Те, що можна лікувати амбулаторно в Америці, коли кожна пенсіонерка має власне авто й кошти на бензин, аби щодня їздити на уколи чи процедури, лікувати амбулаторно в Україні неможливо. Жінка або бабуся, яка порається по господарству і має трофічну виразку, бешиху чи якусь іншу хворобу, потребує або постійної якісної медичної допомоги у своєму селі, або госпіталізації в лікарню хоча б на два тижні, щоб ті рани загоїлися. Бо їздити щодня на уколи і процедури вона не зможе, бо наразі доріг у нас немає, авто немає, грошей на щоденні проїздки автобусом також немає… Тому неконтрольоване скорочення лікарень і ліжок у них, яке відбудеться при зміні моделі фінансування й перекладенні оплати за лікування на пацієнтів, призведе до значного зростання ускладнених випадків, інвалідизації та невдоволення людей.

Згадайте також, що в наших районних лікарнях палати на 8—12 ліжок і один туалет у кінці коридору. Тому нам, замість того, щоб закрити ціле відділення, просто потрібно зробити в кожній палаті душ і туалет, поставити замість восьми — два гарні функціональні ліжка, повісити на стіну телевізор...

Чому впровадження пропонованої міністерством реформи спричинить значні ризики скорочення мережі медичних закладів? Якщо кошти сплачуватимуть медичному закладу за медичну послугу, але в тарифах не будуть враховані комунальні платежі, грошей навіть при повному навантаженні лікарні не вистачить на покриття необхідних комунальних витрат. Платити за медичну послугу, як пропонує міністерство, це добре, але чи можна лікувати або робити операцію просто неба, якщо немає води і світла? Якщо громада багата, вона зможе профінансувати комунальні витрати своєї лікарні, а якщо бідна? Брак коштів у громад призведе до того, що лікарню закриють, місцева влада, можливо, збагатиться за рахунок продажу або забудови території такої лікарні. А люди в результаті будуть змушені їздити до лікаря в сусідній район. Скорочення лікарень дуже вигідне тим, хто хоче приватизувати державні майнові комплекси лікарень. Збанкрутувати їх та отримати їхні землі. Для них міністерський законопроект №6327 вигідний і перспективний.

Довгострокові перспективи

Ризики й наслідки скорочення лікарень і лікарів через недостатнє фінансування будуть надзвичайно болісними для України.

Нині коштів у людей і в держави на лікування не вистачає, та в майбутньому економіка зросте, люди житимуть довше, але й хворітимуть більше.

До цього висновку підводить елементарний аналіз статистики. У Швейцарії захворюваність на онкологію удвічі вища, ніж в Україні. Знаєте чому? Тому що тривалість життя в Швейцарії — 83 роки, а в Україні для чоловіків — 68. І помирають наші чоловіки від інфарктів і інсультів у 55, не встигаючи дожити до «своєї» онкології. Як тільки тривалість життя українців збільшиться до 80 років, онкології і в нас виявлятимуть удвічі більше. І старечої деменції, і хвороби Альцгеймера, і неврологічних проблем, і ще багато інших вікових сюрпризів... Де ми будемо лікувати стільки пацієнтів, якщо позакриваємо лікарні? Де ми відкриємо хоспіси й паліативні відділення, які потрібні в кожному із 450 районних центрів? І яких нині на всю країну є від сили 20.

Колись, коли народжувалося менше дітей, розпродали дитсадочки, а тепер шукаємо, де і як їх облаштувати. То чи маємо на ті самі граблі наступати ще раз?

Немає механізму збереження мережі закладів охорони здоров'я в «реформі» від МОЗ. Нам потрібне не банкрутство й не закриття, а перепрофілювання закладів системи охорони здоров'я. Над цим має ґрунтовно працювати держава, плануючи їх діяльність на наступні 20 років. Саме на виконання комплексної програми планування розвитку системи охорони здоров'я наш комітет іще понад рік тому розробив ґрунтовні законопроекти №4456, №2409! Але відбувається системне й свідоме гальмування їх розгляду. Чому? Тому що вони заважають бізнес-лобі у владі створити вільний медичний ринок, де одні багаті продаватимуть медичні послуги, а інші багаті їх купуватимуть. Бізнес є бізнес.

Що зробив Комітет охорони здоров'я для просування реформи медицини в Україні?

Ми почали впроваджувати медреформу ще 2015 року. Мною та іншими народними депутатами за останні два роки розроблена низка системних законопроектів, які відповідають стратегії реформи охорони здоров'я, ухваленої в грудні 2015 року рішенням парламентських слухань на тему адаптації системи охорони здоров'я до європейських стандартів і запровадження обов'язкового медичного страхування.

Це законопроект про автономізацію медичних закладів і медичну послугу (який уже став чинним законом), про засади державної політики у сфері охорони здоров'я (№2409), про організацію медичного обслуговування населення в Україні (№4456), про медичне страхування (№4981), про лікарське самоврядування (№5617), про лікарські засоби (№2162), про реабілітацію, психіатрію, судово-медичну експертизу та інші. Тобто українські експерти все ретельно виписали, як провести реформи так, щоб люди отримали європейської якості доступне медичне забезпечення, а медики — стимул працювати й підвищувати свій рівень саме в Україні. На жаль, у засобах масової інформації здебільшого відсутня інформація про наші напрацювання. А профільне міністерство вдає, що інших законів немає, і лобіює винятково один законопроект №6327, який не про охорону здоров'я, не про пацієнтів і лікарів, а про контроль над грошима і про відкриття дверей на вільний ринок медичних послуг для платоспроможних.

Реформа охорони здоров'я, на моє переконання, потрібна для побудови доступної і соціально справедливої системи охорони здоров'я, вона має посилювати нашу державність і незалежність, має бути зрозумілою і лікарям, і пацієнтам. Тільки тоді її можна буде ефективно й швидко реалізувати в практичному житті. Підходити до реформи системи охорони здоров'я потрібно обґрунтовано й виважено, бо саме державні заклади охорони здоров'я і лікарі, які працюють у них, на випадок воєнних або надзвичайних ситуацій у державі першими приймають на себе навантаження. І від того, наскільки злагоджено працює система й якою мірою вона доступна для людей, залежать життя і здоров'я кожного нашого громадянина. Україна, яка у своїй історії зазнавала анексій і війн, як зі сходу, так і з заходу, повинна будувати свою систему національної безпеки, частиною якої є система охорони здоров'я, винятково з урахуванням своїх національних інтересів.

Саме різні погляди на реформу системи охорони здоров'я й спричинили нинішню боротьбу двох світоглядів — соціальної справедливості й вільного ринку. І від того, як ми пройдемо цю точку біфуркації історії, залежатиме, у якій країні будемо жити й ростити наших дітей, онуків і доглядати батьків. Вирішальне голосування в Парламенті за закони №6327, №4456, №2409 уже восени покаже — створимо ми свою ефективну, доступну і справедливу систему охорони здоров'я чи станемо великим ринком медичних послуг лише для багатих і платоспроможних.