Доступна і якісна медицина починається з фінансування

Марина Шевченко, Медична газета «Ваше здоров’я»

Ідеальних методів фінансування охорони здоров’я (як і універсальної її моделі) не існує. Усе залежить від вдалого чи, навпаки, невдалого їх поєднання. Позитивним прикладом у цьому сенсі є фінансування охорони здоров’я Республіки Молдова. Країна, яка стартувала з таким самим «багажем», що й інші радянські республіки, змогла значно випередити їх у реформах медичної галузі, які сприяли реальному поліпшенню здоров’я населення. Чи варто Україні повчитися в сусідки?

Рівні можливості, універсальна доступність

Обов’язкове медичне страхування в Молдові є гарантованою та автономною системою фінансового захисту населення у сфері охорони здоров’я. Вона формується на принципах солідарності за рахунок страхових внесків цільових грошових фондів, призначених для покриття витрат на лікування станів, обумовлених настанням страхових подій (захворювання або інвалідності). Система обов’язкового медичного страхування забезпечує всім громадянам Республіки Молдова рівні можливості в отриманні своєчасної та якісної медичної допомоги.

У Єдиній програмі обов’язкового медичного страхування (гарантований обсяг медичної допомоги) зазначені види медичної допомоги та медичних послуг, які надаються всім застрахованим особам і є універсальним пакетом послуг, що має належним чином задовольняти потреби населення. Його розробляють з урахуванням демографічних тенденцій у державі, рівня смертності та пріоритетів громадської охорони здоров’я з метою забезпечення рівноправного доступу громадян до основних якісних медичних послуг (увагу акцентовано на уразливих верствах населення та групах ризику). Пакет послуг також має відповідати принципу «співвідношення ціни та якості», тож передусім він передбачає профілактику захворювань.

Важливо й те, що всім громадянам Молдови, у тому числі й не застрахованим особам, безкоштовно надається ургентна догоспітальна й первинна медична допомога — в обсязі, встановленому Єдиною програмою (це стосується і призначення ліків, вартість яких компенсується). Так само всім без винятку громадянам надається спеціалізована амбулаторна та стаціонарна медична допомога при соціально обумовлених захворюваннях з високим ризиком для громадського здоров’я. Згідно із законодавством ці витрати покриваються за рахунок коштів фондів обов’язкового медичного страхування.

Відповідно до законодавства Республіки Молдова медична допомога в системі обов’язкового медичного страхування надається постачальниками медичних послуг, незалежно від форми їх власності й організаційно-правової форми.

У 2015 році з постачальниками було укладено договори на такі види медичної допомоги:

• швидка догоспітальна
• первинна
• амбулаторна спеціалізована
• стаціонарна
• високоспеціалізовані медичні послуги
• догляд удома.

Договори передбачають різні методи оплати постачальникам медичних послуг:

• подушний
• за послугу
• за пролікований випадок
• за ліжко-день
• за відвідування
• метод глобального бюджету
• ретроспективна оплата за послугу в межах контрактованого бюджету
• надбавка за показники ефек­тивності.

Однак комбінація різних методів залежить від того, який вид медичної допомоги оплачується.

Методи на вибір

Наприклад, для оплати швидкої догоспітальної медичної допомоги використовується подушний метод плюс надбавки за показники ефективності. До останніх належать:

• відсутність розбіжностей між діагнозом, встановленим службою швидкої догоспітальної медичної допомоги, та клінічним діагнозом (не менше 85% випадків)
• забезпеченість зональної станції лікарями (2,5 на 10 тисяч населення). Подушний норматив для швидкої медичної допомоги становить $3,73, окремо виділяються кошти на стимулювання працівників.

Заклади охорони здоров’я ПМД укладають договори з Національною медичною страховою компанією на підставі відповідних критеріїв. Зокрема враховується загальна кількість осіб (застрахованих і незастрахованих), зареєстрованих у Реєстрі закладів охорони здоров’я, що надають ПМД. Тарифи коригуються з огляду на вік прикріпленого населення:

• від 0 до 4 років 11 місяців і 29 днів — $14,39
• від 5 до 49 років 11 місяців і 29 днів — $8,46
• від 50 років — $12,7 (за курсом Національного банку Молдови).

Для оплати ПМД застосовують подушний метод, глобальний бюд­жет (для центрів здоров’я, дружніх до молоді; центрів психічного здоров’я), надбавки за показники ефективності. Роботу лікарів первинки оцінюють щоквартально за певними критеріями.

Перший критерій — це профілактика, раннє виявлення і спостереження захворювань.

Зокрема щодо серцево-судинних хвороб враховують:

• кількість пацієнтів з підвищеним артеріальним тиском, які перебувають на обліку й отримують лікування згідно з національним клінічним протоколом під наглядом сімейного лікаря (3,5 балу за кожну людину)
• чисельність осіб віком від 40 до 65 років без серцево-судинних ускладнень (інфаркт міокарда, інсульт), котрим розрахований показник SCORE (5 балів)
• кількість людей з уперше виявленим підвищеним артеріальним тиском, що пройшли навчання за програмою «Школа пацієнта з гіпертонією» (4 бали).

Щодо цукрового діабету (ЦД):

• чисельність осіб віком понад 40 років із групи ризику, у яких визначено рівень глюкози в крові (4 бали)
• кількість хворих на ЦД, які перебувають на обліку й отримують лікування згідно з національним клінічним протоколом під наглядом сімейного лікаря (3,5 балу)
• чисельність пацієнтів з уперше виявленим ЦД, навчених за програмою «Школа пацієнта із цукровим діабетом» (4 бали).

Так само критеріями щодо онкологічних захворювань є:

• кількість жінок віком від 25 до 61 року, яким виконано тест Бабеш — Папаніколау (один раз на 3 роки; 5 балів)
• чисельність жінок, обстежених лікарем-онкогінекологом методом кольпоскопії з урахуванням результатів цитологічного дослідження згаданого мазка (4 бали)
• кількість жінок віком понад 18 років і з групи ризику, яким щорічно проводять пальпацію молочних залоз і яких навчають методу самообстеження (3 бали)
• чисельність жінок з підозрою на патологію молочної залози, виявлених у результаті щорічного пальпаторного обстеження і спрямованих на мамографічне/УЗ-дослідження (4 бали)
• кількість осіб, уперше взятих на облік з приводу злоякісних новоутворень (візуальні форми — I стадія, невізуальні форми — I-II стадії; 10 балів).

Настороженість лікаря первинки щодо туберкульозу оцінюють за:

• кількістю обстежених ним пацієнтів на наявність цього захворювання (4 бали)
• чисельністю уперше взятих на облік хворих на туберкульоз (10 балів)
• кількістю випадків закінченого лікування хвороби в амбулаторних умовах згідно з вимогами протоколів DOTS (80 балів).

Наступний показник ефективності ПМД — спостереження вагітних. Тут враховується:

• кількість жінок, взятих на облік до 12 тижнів вагітності (20 балів)
• кількість вагітних, яким призначено фолієву кислоту в І триместрі вагітності з виписуванням рецепта, вартість якого компенсується (3 бали), і тих, кому так само призначили препарати заліза (3 бали)
• чисельність вагітних, котрим у затверджені терміни проведено УЗД (5 балів) та реакцію Вассермана (3 бали)
• кількістю вагітних, що своєчасно відвідали сімейного лікаря та акушера-гінеколога (по 5 балів).

Третій показник ефективності роботи первинки — спостереження дітей першого року життя. Його оцінюють за:

• кількістю дітей, які в затверджені терміни відвідали сімейного лікаря (20 балів) і профільних спеціалістів (10 балів)
• чисельністю малюків, котрим призначено профілактичний курс вітаміну D (5 балів) і вчасно проведено загальні дослідження (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі; 5 балів за кожну дитину)
• кількістю дітей віком до 1 року, у яких була реалізована програма вакцинації (20 балів).

Вочевидь, читачів цікавить, наскільки результативним виявилося впровадження таких критеріїв і надбавок за досягнення показників ефективності. Судіть самі. Первинна захворюваність на туберкульоз у Молдові знизилася з 102,9 на 100 тисяч населення у 2006 році до 77,2 у 2014 році, поширеність цієї недуги — зі 144 до 106 на 100 тисяч. З 2005 року у країні поступово зменшується показник малюкової смертності (станом на 01.10.2015 він становив 9,4 на 1 тисячу народжених живими). Своєчасна вакцинація і відповідні профілактичні заходи сприяли зниженню захворюваності на паротит епідемічний: якщо в 2010 році на 100 тисяч жителів припадало 3,5 випадку паротиту, то в 2014 році — тільки 1,4.

Методи оплати амбулаторної спеціалізованої медичної допомоги ще різноманітніші — їх поєднання залежить від того, за що саме платить замовник послуг. Допомога профільних лікарів-спеціалістів оплачується за подушним методом. Для лікарів, які працюють у Центрі реабілітації хворих на наркоманію, застосовується метод за пролікований випадок. Методом за візит оплачуються замісна терапія метадоном у споживачів ін’єкційних наркотиків у згаданому Центрі та осіб з порушенням психічного здоров’я, включених до реєстру Республіканського наркологічного диспансеру. Послуги, визначені спеціальним переліком ЗОЗ, покриваються з глобального бюджету. Ретроспективна оплата за послугу в межах контрактованого бюджету покриває витрати на харчування та транспортування пацієнтів з дому/додому, амбулаторне лікування хворих на туберкульоз (нові випадки й рецидиви). Відрізняються навіть методи оплати за стоматологічну медичну допомогу в закладах охорони здоров’я у столиці Молдови (подушна оплата — $3,31 і глобальний бюджет) та у закладах інших міст і районів (винятково подушна оплата — $3,35).

Замість відкидати — аналізувати

Чи не найбільше дискусій в Україні точиться навколо методів оплати стаціонарної медичної допомоги. Зокрема нищівної критики зазнає метод фінансування ліжко-днів. Виявляється, усе може знадобитися, якщо вибирати з розумом. Так, у Молдові для оплати стаціонарної допомоги використовують метод за пролікований випадок — у разі нетривалого перебування хворого в стаціонарі чи у випадку надання спеціалізованої допомоги особам із соціально обумовленими захворюваннями, що істотно впливають на громадське здоров’я. У контракті лікарень, котрі фінансуються залежно від складності випадків (DRG і Case Mix), вказуються сума контрак­ту та індивідуальний тариф. Оплата за пролікований випадок також застосовується при трансплантації нирок і печінки. Натомість метод оплати за ліжко-день використовується у фтизіатрії та паліативній допомозі (в умовах лікарні чи хоспісу).

За методом глобального бюджету оплачується стаціонарна медична допомога в приймальних відділеннях, надана застрахованим пацієнтам, якщо їх не було госпіталізовано; у відділеннях швидкої спеціалізованої медичної допомоги та ургентного прийому (у рамках стаціонару); у відділеннях діалізу (тут глобальний бюджет передбачає всі видатки — від придбання витратних матеріалів до харчування пацієнтів); за профілями «Психіат­рія» та «Наркологія», у тому числі і за примусове лікування, а також послуги служби Aviasan (медична допомога з використанням наземного і повітряного транспорту). Рет­роспективна оплата за послугу в межах контрактованого бюджету також покриває витрати пацієнта на громадський транспорт з дому/додому з метою проведення діалізу.

Високоспеціалізована медична допомога оплачується «за послугу». Постачальники високоспеціалізованих медичних послуг у межах договору планують їх обсяг і вид, забезпечуючи рівний доступ пацієнтів. Догляд і паліативні медичні послуги вдома, надані мобільною групою, оплачуються «за відвідування».

Усі витрати, пов’язані з наданням медичної допомоги застрахованим особам в обсязі, передбаченому Єдиною програмою медичного страхування, страховик оплачує щомісяця або щокварталу, залежно від наявних у нього коштів, за рахунками-фактурами, які надаються постачальником медичних послуг (ретроспективна оплата) або авансом (проспективна оплата) чи поєднуючи обидва способи: законодавство дозволяє використовувати всі варіанти.

Раціональний підхід

При укладенні договорів між замовником і постачальником медичних послуг враховується реальний потік застрахованих осіб і обґрунтований розподіл коштів. Якщо розглянути структуру витрат за видами медичної допомоги в Молдові, то у 2015 році вона виглядала так: на надання швидкої догоспітальної медичної допомоги заплановано 8,5% від загальних обсягів видатків на охорону здоров’я, на первинну допомогу — 30,4%, стаціонарну і спеціалізовану амбулаторну — сумарно 57%.

Варто відзначити, що переважна більшість громадян Молдови лікується в місцевих медичних закладах державного рівня. Районні лікарні та поліклініки «закривають» собою значний відсоток медичної допомоги. Приватні заклади також мають своїх пацієнтів, але їх не дуже багато.

Аналізуючи зміни у фінансуванні системи охорони здоров’я Республіки Молдова, варто ще раз нагадати: кожна країна, яка здійснює медичні реформи, має неодмінно враховувати як історичний досвід, так і найкращі світові практики. При цьому варто пам’ятати, що будь-які методи оплати, котрі запроваджуються в системі, передусім мають стимулювати медичних працівників до надання якісної допомоги за найменших витрат, забезпечувати їх передбачуваність, мінімізувати адміністративні витрати, а також сприяти найефективнішому перерозподілу обсягів медичної допомоги.