Метформин отменить можно, но делать этого не следует

Об этом рассказывает врач-эндокринолог, д. мед. н., профессор, Заслуженный деятель науки и техники Украины, руководитель отдела метаболических заболеваний ДНУ «Центр инновационных медицинских технологий НАН Украины Надежда Николаевна ЖЕРДЕВА.

Эффекты метформина на регуляцию центральной нервной системы, в частности, на неврологические расстройства

Почему некоторые пациенты стремятся упразднить метформин, можно ли это делать?

– Действительно, иногда пациенты приходят и говорят: «Мне назначили метформин, но я ничего не чувствую. Может быть, его отменить»? Хорошо, если они идут с этим вопросом к врачу, а не занимаются самодеятельностью. Поэтому врач должен иметь аргументы в защиту этого назначения. А оно действительно очень важно.

Когда-то метформин был исключительно первой линией лечения сахарного диабета. Сегодня он используется в комбинации с новыми препаратами (например, с ингибиторами НЗКТГ2 или глиптинами), но своей ключевой роли не он не утратил.

Единственный случай, когда метформин действительно нужно отменить – это падение скорости клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин. Поэтому мы всегда ее рассчитываем. Во всех остальных случаях отмена без серьезных оснований – это потеря мощной нейропротекции.

Ведь метформин важен не только для контроля сахара, но и для нервной системы, которая очень страдает при СД.

Метформин влияет на мозг и настроение? Как именно?

– Да, и это очень важно. Эта молекула обладает многими положительными эффектами, и, к слову, не только для пациентов с сахарным диабетом (хотя для них – в первую очередь). Дело в том, что он также необходим людям с инсулинорезистентностью или преддиабетом.

Начнем с ухудшения настроения, то есть депрессии. Механизм этого состояния тесно связан с нарушением работы мозгового нейротрофического фактора (BDNF). А метформин оказывает непосредственное влияние на его количество.

При нейродегенеративных заболеваниях, в частности, болезни Альцгеймера, метформин оказывает положительное действие на нейротрансмиссию и АМПК-зависимую нейропротекцию.

При нейроразвивающих расстройствах, таких как аутизм, метформин влияет на кишечную микробиоту и нейротрансмиссию, а также ингибирует рецепторы mTOR.

Препараты метформина SR (Sustained Release/длительное высвобождение), в т.ч. украинского производства, успешно и активно используются при возрастных или нейротоксических поражениях благодаря своей способности:

- снижать активацию микроглии,

- уменьшать нейровоспаление,

- повышать АМПК-зависимую нейропротекцию,

– повышать мозговой нейротрофический фактор (BDNF) и нейрогенез.

Таким образом, как видете, кроме улучшения чувствительности к инсулину, метформин удлиненной формы имеет множество дополнительных положительных эффектов.

Как метформин влияет на нейровоспаление?

- Метформин превращает провоспалительные цитокины (интерлейкин 1β, фактор некроза опухоли α, интерлейкины IL 6, IL 2, IL 12) в антивоспалительные, повышая IL 10 и фактор роста IGF 1. Он блокирует M1-макрофаги и активирует M2-ма.

Напомню: мозговой нейротрофический фактор (BDNF) очень важен. Он отвечает за дифференциацию, выживаемость нейронов, их пролиферацию и пластичность. То есть – за нейрогенез и нейрональную пластичность.

NB! Без BDNF невозможна никакая пре- или постсинаптическая передача. Его понижение приводит к нейродегенеративным расстройствам.

Другие препараты также оказывают влияние на BDNF, но по сравнению с ними метформин имеет свои особенности.

Так, например, препараты лития стабильно (хотя и не сильно) повышают BDNF. А вот кетамин повышает его быстро, но эффект длится менее полутора часов.

Сегодня многие исследования изучают влияние разных средств на BDNF. То же касается антидепрессантов. Оказалось, что не все они увеличивают BDNF, хотя улучшают настроение. Некоторые препараты даже снижают его уровень, что подтверждают метаанализ.

Важно и то, что при осложнениях сахарного диабета, в частности, нейропатии (центральной, периферической или автономной), уровень BDNF всегда снижен. У пациентов с патологическим типом артериального давления «non-dipper»* этот фактор снижен больше всего.

*«non-dipper» — это тип суточного профиля АД, при котором ночью давление снижается недостаточно (менее чем на 10% от дневного уровня). Это состояние часто свидетельствует о патологии, повышая риск сердечно-сосудистых осложнений, инфаркта и поражений почек.

Интересно, что у мужчин уровень BDNF почти вдвое ниже, чем у женщин от природы. Если у женщин в 60 лет он составляет около 1000 пг/мл, то у мужчин – всего около 500 пг/мл.

А как насчет связи с наиболее распространенным осложнением СД – нейропатией?

– Вы правы, увы, относительно распространенности диабетической нейропатии. Даже у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом:

- кардиальная нейропатия выявляется у 84%,

- периферическая нейропатия – у 67%.

Существует прямая корреляция: как только падает BDNF – растут баллы по шкале кардиоваскулярных тестов, то есть диагностируется автономная нейропатия сердца.

То же самое по шкале Торонто: при высоких баллах (>5) фиксируется очень низкий уровень BDNF (менее 100, хотя норма для женщин – 1000, для мужчин – 500).

Чем можно повысить BDNF?

– Во-первых, не только лекарствами, но и физическими нагрузками. Уже пять дней тренировок повышают BDNF.

Во-вторых – метформин (особенно формы «SR»).

Есть исследования, которые показывают: в начале лечения впервые выявленного диабета уровень BDNF 10–16 пг/мл уже через 3 месяца приема препарата возрастал в 5 раз (к слову, исследовался отечественный препарат).

Метформин оказывает значительное влияние на нейропротекцию, нейровоспаление, нейрогенез, BDNF и нейротрансмиссию. Его комбинации обеспечивают новые подходы к лечению неврологических расстройств у пациентов с преддиабетом и диабетом 2 типа.

Что касается других препаратов, способных повышать BDNF, мы можем использовать, во-первых, ирбесартаны. Ирбесартан снижает тау-протеин и повышает BDNF, улучшая когнитивные функции при гипертензии. Во-вторых, альфа-липоевая кислота также повышает BDNF, причем при увелечении дозы, эффект усиливается. Сегодня её рассматривают даже для лечения резистентной депрессии.

Таким образом, следует понимать, что низкий уровень BDNF – это ранний диагностический маркер поражения не только вегетативной, но и центральной и периферической нервной системы при диабете и преддиабете.

Самый выраженный нейропротективный эффект (повышение BDNF + уменьшение кардиальной нейропатии) наблюдался в группе с трехмесячным комбинированным лечением: «Метафора SR» 2000 мг/сут + «Ирбитан» 300 мг/сут + «Альфа-Липон» 600 мг/сут.

Каждый из этих препаратов в отдельности оказывает положительное нейропротекторное влияние, а вместе они потенцируют действие друг друга.

Резюме

И так, коллеги, когда к вам приходит пациент и говорит: «Я не чувствую ничего от метформина», надеюсь, вы вспомните данные, приведенные выше.

Ведь метформин оказывает мощный нейропротекторный эффект. Благодаря ему наши пациенты дольше остаются в ясном сознании с сохраненными когнитивными способностями. А в комбинации с ирбесартаном и альфа-липоевой кислотой мы можем предотвратить не только умеренные когнитивные нарушения, но и деменцию и даже болезнь Альцгеймера.

Поэтому метформин отменять нельзя! Без серьезных на то оснований.