Сердце и метаболизм: почему лечить их отдельно – ошибка

Как интенсифицировать базовую терапию АГ, чтобы держать ее под контролем, улучшить прогноз и качество жизни пациента с метаболическими нарушениями, читателям ThePharmaMedia рассказала врач-кардиолог, терапевт, д. мед. н., заведующая консультативно-диагностическим отделением ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ имени В.П.Комиссаренко НАМН Украины» Мария Сергеевна ЧЕРСКАЯ.

Метаболический риск – новая точка фокуса у пациентов с гипертензией

Почему иногда не удается добиться успеха в контроле гипертонии у некоторых пациентов?

– Лечение гипертензии всегда требовало индивидуализированного подхода, поэтому врач «подбирал» терапию для каждого пациента отдельно. Иногда удается сразу попасть в цель, а иногда нужно больше времени. Но в большинстве случаев, так называемая базовая терапия позволяет достичь целевого уровня АД при условии приверженности пациента к лечению и выполнения им всех рекомендаций врача.

Начинают обычно с фиксированных комбинаций (двойных или тройных) ЛС, относящихся к группам иАПФ/БРА, блокаторам кальциевых каналов и диуретиков. Основная цель лечения – нормализовать АД до уровня 130/80 мм рт. ст. во избежание осложнений, в первую очередь – сердечно-сосудистых катастроф.

Но наши реалии таковы, что сердечно-сосудистый риск – не единственное, на что сегодня следует обращать внимание в клинической практике. Мы даже апеллируем к такому понятию, как кардиометаболический риск. И это новая точка фокуса у пациентов с гипертензией и дислипидемией.

Ведь когда перед нами коморбидный пациент с артериальной гипертензией (АГ) и метаболическими нарушениями, следует понимать, что сочетание этих патологий у одного пациента – двойной удар по его сосудам.

Следовательно, назначенная фармакотерапия должна также влиять на метаболический риск. Сегодня до 80% пациентов с АГ имеют один или несколько компонентов метаболического синдрома.

Поэтому люди, имеющие инсулинорезистентность, ожирение, гипертриглицеридемию, метаболически ассоциированную болезнь печени (MASLD) или повышенные уровни Lp(a) и ТГ-обогащенных липопротеинов, должны получать больше, чем базовые лекарства, которые мы обычно используем как первую линию терапии при АГ.

И это не редкие случаи. По данным последнего обзора 2025 года, который был опубликован в журнале Американской ассоциации кардиологов, это самая масштабная проблема современности. Мы живем в эпоху глобального бремени кардиометаболических заболеваний, которые сокращают жизнь людей.

Чтобы лучше осознавать это, был введен термин DALYs (Disability-Adjusted Life Years/годы жизни, скорректированные на инвалидность). И за период наблюдений с 1990 по 2023 годы оказалось, что количество этих потерянных из-за болезни лет возросло у мужчин на 43%, у женщин – на 28,6%. Также продолжает расти и общее бремя ССЗ. Исследователи обнаружили, что 80% этих DALYs связаны именно с модифицированными (!) факторами риска.

Наиболее недоработанные направления – это контроль дислипидемии, контроль артериальной гипертензии, контроль ожирения и профилактика сахарного диабета. Наибольшие проблемы – в странах с низким уровнем ресурсов, в то же время именно эти проблемы – огромное окно возможностей для профилактики, особенно в нашей стране.

На что следует обращать внимание, какие метаболические факторы способствуют росту сердечно-сосудистых заболеваний и увеличивают DALYs?

– Прежде всего, это:

- высокая гликемия натощак (5,6-6,9 ммоль/л);

- высокие липопротеиды низкой плотности (3,37–4,12 ммоль/л);

- высокое АД (≥140/90 мм рт. ст.);

- ожирение (ИМТ более 30 кг/м2;

- нарушение функции почек (↑ уровни креатинина и мочевины в крови, ↓ СКФ).

 Как это происходит в клинической практике?

– Приведу «типичный» клинический случай.

Женщина, 55 лет:

АГ 2 степени (155/95 мм рт. ст.);

СД2 (HbA1c 7,8%);

Триглицериды 3,3 ммоль/л;

ЛПВП 1,0 ммоль/л;

ЛПНП 2,6 ммоль/л;

Окружность талии 92 см;

ИМТ 30,1 кг/м2;

ОТ/рост 0,55;

СКФ 76 мл/мин;

FIB-4 1,8.

В «портрете» этой пациентки обращает на себя внимание наличие проблем с печенью, потому что FIB-4=1,8 – это неблагоприятный уровень, свидетельствующий о развитии фиброза. Поэтому можем констатировать наличие MASLD – это «печеночный фенотип» кардиометаболического риска → которому присуща также триглицеридемия, которая является маркером и медиатором риска адипозопатической дислипидемии → которой присущ высокий уровень ТГ-обогащенных липопротеинов → которые способствуют эндотелиальной дисфункции → которая способствует ↑ АД и ухудшению инсулинорезистентности.

Так формируется замкнутый круг, который невозможно разорвать, не беря во внимание, что у людей с ожирением и инсулинорезистентностью всегда есть гиперсимпатикотония как механизм повышенного давления.

NB! Мы не случайно начали разговор с MASLD. Ведь, согласно Руководству AHA 2025 для кардиологов, интернистов и семейных врачей, именно печень ответственна за дисфункцию эндотелия, хроническое воспаление, нарушение микробиома кишечника и липидного обмена, инсулинорезистентность, абдоминальное накопление жира и окислительный стресс. А все это вместе приводит к росту сердечно-сосудистых заболеваний.

Следовательно, мы должны это диагностировать, используя, помимо шкалы SCORE2, шкалу FIB-4.

Это в свою очередь означает необходимость выполнения УЗ-исследования печени и подбора ЛС для улучшения функции печени.

Что такое адипозопатическая дислипидемия, о которой Вы упоминали?

- Этот термин был использован в публикации консенсуса экспертов двух американских ассоциаций относительно дислипидемии.

Адипозопатическая дислипидемия – это нарушение липидного обмена, часто сопровождающее ожирение и состоящее из четырех компонентов: повышенный уровень триглицеридов и остаточные липопротеины, обогащенные триглицеридом после еды + дислипидемия из ↓ ЛПВП и апоА1 + ↑ концентрация частиц таких как апо-В.

Почему так важно уделять внимание триглицеридам?

- Ответ кроется в метаболизме триглицеридов. За этот механизм отвечают несколько липаз и два органа – это кишечник и печень.

В действительности гипертриглицеридемия, присущая адипозопатической дислипидемии, может встречаться при различных патологиях, вызванных в т. ч., неправильным питанием (высококалорийные продукты с высоким содержанием рафинированных жиров и простых сахаров, злоупотребление алкоголем и т.п.), а также недостаточностью физической активности.

В целом, на сегодняшний день четко определено, что атерогенная/адипозопатическая дислипидемия в сочетании с ожирением – это:

- высокие уровни триглицеридов натощак (≥ 1,7 ммоль/л),

- ↑ не-ЛПВП (≥ 3,4 ммоль/л и

- ↑ апо-В (≥ 1,8 ммоль/л).

Именно эти три показателя отвечают за образование/необразование атеросклеротических бляшек. Эти показатели также важны для определения резидуального или остаточного риска.

Иными словами, без контроля и нормализации этих показателей мы не сможем защитить пациента от рецидива или возникновения ССЗ события.

Какие лекарства используют для снижения уровня триглицеридов?

- Гиполипидемические препараты группы фибратов. Их эффективность лучше всего сегодня изучена в контексте лечения людей с метаболическими расстройствами для снижения триглицеридов и влияния на прогноз.

Эти лекарства, по данным многих исследований, демонстрируют также способность уменьшить риск микроальбуминурии и повреждения почек.

В конце 2025 года появились интересные публикации по применению фенофибрата для лечения пациентов с MASLD. Так, по данным метаанализа 15, в том числе рандомизированных исследований, фенофибрат достоверно снижал АЛТ, АСТ и ГГТ (гамма-глутамилтрансферазы), улучшал биохимические показатели печени и даже положительно влиял на инсулинерезистентность.

Еще одно интересное исследование 2025 года по развитию сердечной недостаточности, особенно у пациентов с сахарным диабетом. Исследователи сравнили комбинированную терапию статин+фенофибрат с монотерапией статинами. В результате – у пациентов с сахарным диабетом зафиксировано снижение риска СН, что имеет большое клиническое значение.

Но, назначая фибраты, следует учитывать, что они – не одинаковы.

Так, фенофибрат обладает доказательствами в рандомизированных клинических исследованиях и в клинических исследованиях в т. ч. в популяции людей с атерогенной/адипозопатической дислипидемией. Он подтвердил способность улучшать качество жизни, прогноз для таких пациентов и способность снижения риска развития атеросклероза.

Но этого, к сожалению, не продемонстрировал пемафибрат, хоть и улучшающий липидный профиль, но не устраняющий ССЗ-риск. Это надо помнить.

Итак, возвращаясь к Вашему клиническому кейсу, это именно то лекарство, которое следует добавить в комплекс лечения этой пациентки?

- Да, так как мы отмечали, что базовое лечение не помогло женщине контролировать АД. Как, к слову, и большинству пациентов с ожирением и другими метаболическими болезнями.

В этом случае необходимо добавить ЛС для контроля вегетативной нервной системы (выше мы уже упоминали о гиперсимпатикотонии, как механизме повышения АД). Поскольку у людей с метаболическими нарушениями АД зависит не только от РААС, но и от активации симпатического отдела вегетативной нервной системы. И только контролируя оба пути, мы сможем добиться успеха лечения.

Поэтому, необходимо назначать блокатор имидазолиновых рецепторов (например моксонидин), чтобы ингибировать симпатическую нервную систему и высвобождение норепинефрина, что уменьшит вазоконстрикцию и таким образом снизит АД.

Эта молекула также имеет солидную доказательную базу именно для пациентов с системными метаболическими расстройствами – ожирением, избыточным весом, СД2, инсулинорезистентностью, хронической болезнью почек, а также MASLD, как у нашей пациентки.

NB! Еще одно положительное свойство моксонидина, которое, к тому же, может оказать влияние на приверженность лечению – способствование нормализации ИМТ и окружности талии, как было продемонстрировано в исследовании MERCY.

Поэтому я бы рекомендовала применять моксонидин не как дополнительную терапию, а на равне с базовой – первой линией. То есть не следует сначала ждать эффекта от базовой терапии (которого может и не быть), нужно сразу начинать с адекватной терапии.

Резюме

Итак, коллеги, призываю вас всегда смотреть на проблему, с которой пришел пациент, немного глубже – шире рамок клинических стандартов.

Мы должны понимать, что ССЗ риск включает и метаболические риски, для преодоления которых необходимо больше лекарств, чем это указано в протоколе.