Индапамид и мозг: клинически значимые эффекты вне цифр АД

О том, какие свойства этой известной молекулы делают её лекарством первой линии в лечении гипертонии и её тяжёлых последствий – инсульта и деменции, читателям ThePharmaMedia рассказала врач-кардиолог, д.мед.н., профессор Наталья Юрьевна Осовская.

«Демонизация» мочегонных препаратов – большая ошибка

Почему люди боятся мочегонных»?

– Действительно, пациенты довольно часто едва не демонизируют мочегонные в составе антигипертензивной терапии. Врач нередко слышит: «Мне не нужно мочегонное, давайте снизим дозу, или давайте какие-то другие комбинации». Но, во-первых, у нас не так много комбинаций в целом, к тому же большинство двойных комбинаций содержат мочегонные.

Во-вторых, поскольку страхи, как правило, порождены незнанием, необходимо объяснять людям в доступной форме принцип работы нашей сердечно-сосудистой системы. Её можно представить как водопровод. Чтобы уменьшить давление в этой системе, в первую очередь нужно уменьшить объём жидкости. Именно это и делают мочегонные препараты – они предотвращают накопление избыточной жидкости. Для большинства пациентов это не ухудшает самочувствие, а наоборот – улучшает его.

То есть мочегонные до сих пор остаются базовыми препаратами?

– Да, мочегонные препараты и сегодня остаются одними из основных в лечении артериальной гипертензии. Исторически именно они ещё в 1950-х годах стали первыми препаратами для её лечения.

Количество инсультов – маркер качества лечения гипертонии в стране

Почему именно инсульт является ключевым показателем?

– Потому что гипертоническую болезнь мы лечим не ради цифр АД. Мы лечим её ради снижения смертности – прежде всего от инсульта, а также других сердечно-сосудистых событий: инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, деменции.

В то же время следует чётко сказать: уменьшить частоту инсультов без снижения артериального давления невозможно. Поэтому мы всё равно идём через контроль цифр АД.

Итак, хороший результат лечения гипертонии – достижение целевого «нормального» уровня АД?

– На самом деле для начала важно даже небольшое снижение давления.

Снижение систолического АД всего на 5 мм рт. ст. уменьшает общий сердечно-сосудистый риск примерно на 10%. И больше всего снижается именно риск инсульта.

Также уменьшается риск сердечной недостаточности, в частности диастолической, проявляющейся одышкой. Но одышка – это симптом, а инсульт часто становится роковым событием: либо пациент не возвращается к жизни, либо возвращается с инвалидностью.

Поэтому, леча гипертонию, всегда следует стремиться к 24-часовому контролю АД на уровне <130/80 мм рт. ст., при хорошей переносимости и учитывая возраст, хрупкость, стенозы, побочные эффекты и т.д. То есть подход всегда должен быть индивидуален.

Инсульт является наиболее типичным осложнением артериальной гипертензии?

– Именно так. Риск инсульта линейно растет с повышением АД – без порогового эффекта. Инсульт является основной причиной инвалидизации при артериальной гипертензии и ключевой клинической конечной точкой в ​​большинстве исследований на эту тему.

Сегодня мы наблюдаем, что стандартизированная по возрасту смертность от инсульта снижается, однако абсолютное количество случаев остается высоким из-за старения населения. После 2020 г. эти показатели во многих странах фактически стагнируют.

Какая ситуация с инсультами в мире и Украине?

– По мировым данным, инсульт является второй по частоте причиной смерти среди сердечно-сосудистых заболеваний. В США примерно 17-18% всех сердечно-сосудистых смертей приходятся именно на инсульт.

В Украине ситуация еще более сложная. По данным 2021 года, более 130 тысяч украинцев ежегодно переносят инсульт. В более чем 90% случаев его основной причиной является артериальная гипертензия. В то же время только около 14% пациентов достигают целевых уровней артериального давления. И это данные еще довоенного периода.

Кроме того, в Украине критически мало специализированных инсультных центров. Если перечислять на миллион населения, то в США их в среднем в 14 раз больше, во Франции – в 25 раз. Это напрямую влияет на смертность.

Профилактика инсультов и их рецидивов

Какие отличия между первичной и вторичной профилактикой инсульта?

– Различия, конечно же, существенные. Первичная профилактика инсульта – это прежде всего снижение риска первого инсульта из-за контроля факторов риска: АД, баланс липидов, ФП, диабет, курение и т.д.

Вторичная профилактика предусматривает более интенсивные меры, ведь нужно уменьшить риски повторного инсульта, инфаркта и сосудистой смерти.

Поэтому после ишемического инсульта необходима агрессивная антигипертензивная терапия. Ее основу составляют ингибиторы АПФ или сартаны в комбинации с диуретиком или антагонистом кальция. Это ключевой фактор профилактики повторного инсульта.

Подобные принципы используются и после инфаркта миокарда. Если антигипертензивная терапия не снижает риск инсульта, она не достигает своей главной цели.

По каким критериям сегодня оценивается эффективность антигипертензивной терапии?

– Мы оцениваем не только уровень снижения АД. Для нас важны:

достижение целевых показателей,

стабильность контроля в течение 24 часов,

низкая вариабельность давления,

влияние на «твердые» клинические конечные точки – инсульт, инфаркт, сердечную недостаточность, сердечно-сосудистую смертность.

Конечная цель лечения – не цифры, а жизнь и функциональная независимость пациента.

Как обеспечивается органопротекция?

– Она имеет принципиальное значение. Мы говорим о защите мозга, сердца, почек, профилактике когнитивного снижения.

Мозг является одним из самых уязвимых органов-мишеней при артериальной гипертензии. Поэтому должны использовать все доступные меры в комплексе для предотвращения повреждения сосудов головного мозга, сохранения адекватного кровоснабжения и предотвращения инсультов и когнитивных нарушений.

Следовательно, цереброваскулярная защита включает снижение риска первого и повторного инсульта, влияние на мелкососудистое поражение мозга и потенциальное влияние на развитие деменции через:

– контроль АД;

– поддержание тонуса сосудов;

– защита нейронов от гипоксии;

– терапию микроангиопатий.

Диуретики, используемые в современных алгоритмах лечения

Какие диуретики сегодня обладают лучшей доказательной базой?

– Современные европейские и американские рекомендации сходятся в одном: стартовую терапию следует выбирать из четырех классов:

– тиазидных или тиазидоподобных диуретиков;

– антагонистов кальция;

– ингибиторов АПФ;

– сартанов.

Тиазидоподобные диуретики имеют наибольшую доказательную базу, поэтому и являются препаратами первой линии для гипертонии почти 50 лет.

В частности, индапамид обеспечивает 24-часовой контроль давления, обладает выраженным органопротекторным эффектом и является наиболее метаболически нейтральным среди диуретиков. Хотя известно, что полностью метаболически нейтральных диуретиков не существует, потому что они все уменьшают объем циркулирующей крови (выводится дистиллят с кальцием), поэтому все концентрируется в крови. Но, если сравнить гидрохлоротиазид, хлорталидон и индапамид, то последний меньше влияет на уровень сывороточной глюкозы, липидов и функции почек. Именно поэтому индапамид особенно показан пациентам с метаболическими нарушениями.

Для каких пациентов индапамид является хорошим выбором?

– В первую очередь для пациентов:

- с метаболическим синдромом;

- с ожирением;

- с преддиабетом;

- с сахарным диабетом 2 типа;

- старшего возраста.

Индапамид сохраняет эффективность даже при снижении скорости клубочковой фильтрации, хорошо комбинируется с ингибиторами АПФ, сартанами и антагонистами кальция, также может применяться как в комбинациях, так и в монотерапии.

Интересное исследование было проведено в Великобритании в отношении цереброваскулярной защиты от деменции у наиболее уязвимых пациентов – людей в возрасте 80+. То есть речь идет о группе пациентов, уже имеющих возрастные предпосылки для возникновения деменции.

Так, на фоне применения индапамида (± периндоприл) наблюдались:

↓ инсультов – на 30%

↓ сердечной недостаточности – на 64%

↓ общей смертности – на 21%.

Относительно когнитивной функции:

↓ риска инцидентной деменции;

↑ контроля АД у пожилых людей → замедление сосудистого когнитивного снижения;

↑ защита мозга → профилактика инсульта и деменции.

Возможна ли монотерапия индапамидом?

– Да, в случае повышенного артериального давления или артериальной гипертензии Ⅰ степени, при низком сердечно-сосудистом риске и при:

– ИСАГ (140-150/60-70 мм рт. ст.);

– отечном фенотипе АГ;

– коморбидности: АГ и ожирение.

К слову, в новых рекомендациях по ожирению отмечается, что в составе комплексной терапии гипертонии у людей с ожирением обязательно должен быть диуретик.

Резюме

Таким образом, когда мы планируем антигипертензивную терапию для пациентов с метаболическим синдромом (ожирение, преддиабет, СД2), а также для пациентов старшего возраста, опираясь на доказательные данные исследований последних лет (наиболее длительный период наблюдений, РКИ в самых уязвимых популяциях высокого и очень высокого риска). Ведь они лечат не симптом, а механизм высокого давления, не «истощают», а защищают почки и больше снижают риск инсульта. И лучшим выбором на сегодня является индапамид.