О том как определить хронический кашель, подтвердить его объективными данными исследований и лечить, в зависимости от этиологии, ThePharmaMedia рассказала д.мед.н., ведущий научный сотрудник отделения интерстициальных заболеваний легких ГУ «Национальный научный центр пульмонологии, фтизиатрии и аллергологии имени ФГ Яновского НАМН Украины Евгения Александровна МЕРЕНКОВА.

Хронический кашель: критерии определения и причины

Что, помимо слов пациента, поможет установить факт хронического процесса?

- По определению, хронический кашель – это кашель, который длится более 8 недель.

Еще различают острый кашель – до 3 недель и подострый кашель – от 3 до 8 недель.

Смысл этого распределения состоит в том, чтобы акцентировать необходимость в каждом конкретном случае искать истинную причину кашля вместо того, чтобы автоматически трактовать этот симптом как «остаточные явления ОРВИ». Сегодня речь даже идет об определенных изменениях в международной классификации болезней – в частности, замене термина «хронический бронхит» на «хронический кашель». Ведь причин возникновения хронического кашля очень много.

Каковы самые распространенные причины хронического кашля?

– В целом эксперты насчитали более 36 причин кашля. К первой тройке по распространенности относятся:

1. Кашлевой синдром верхних дыхательных путей, ВДП (ранее – синдром постназального затекания);

2. Приём ингибиторов АПФ;

3. Бронхиальная астма.

Но не следует забывать и о других довольно частых причинах хронического кашля – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), неастматический эозинофильный бронхит, курение и экологические триггеры.

Менее распространенными причинами хронического кашля являются бронхоэктазы (бронхоэктопическая болезнь), хроническое обструктивное заболевание легких, постинфекционный кашель (постинфекционный бронхоспазм) и коклюш (как у детей, так и у взрослых).

Следует принимать во внимание и другие довольно распространенные причины хронического кашля, такие как: онкологические болезни; идиопатический легочный фиброз (ИЛФ); саркоидоз; медленно рассасывающаяся пневмония (ранее – хроническая пневмония): на рентген-контроле через месяц видим очаг воспаления; туберкулез; дивертикул Ценкера; аневризма грудного отдела; гиперсенсетивный пневмонит; постороннее тело; бронхеолит; рецедивная аспирация; тропическая легочная эозинофилия, вызванная возбудителем филяриоза и, наконец, психогенный кашель (сейчас, к сожалению, приобретает актуальность).

Диагностика хронического кашля

Какие «Красные флажки» должны обеспокоить врача?

- Лихорадка, ночное интенсивное потоотделение,

- потеря веса,

- одышка,

- кровохарканье,

- патология на ROГП (КТ ОГК, ФБС),

- лимфаденопатия.

NB! В диагностике при хроническом кашле важнейшими являются два исследования:

- рентгенография органов грудной полости,

– спирометрия.

Лечение хронического кашля

Как лечить хронический кашель в зависимости от его причины?

- Кашлевой синдром ВДП: деконгестант (сосудосуживающий ЛС) + антигистаминный ЛС первого поколения + интраназальные кортикостероиды + промывание носа (солевой раствор, назальные антигистаминные).

При таком комплексном лечении клиническое улучшение в т.ч. Кашля можно ожидать в течение нескольких дней или до 4 недель.

Бронхиальная астма (БА) – это не только приступы удушья, иногда ее течение сопровождается приступами сухого кашля. Наиболее распространенными симптомами БА являются: кашель, одышка, скованность в грудной клетке, сухие хрипы.

Но помните, что для БА характерна вариабельность респираторных симптомов во времени и интенсивности. Например, характерно:

- ухудшение симптомов ночью и утром;

- усиление кашля во время смеха, физических нагрузок, из-за холодного воздуха и аллергенов;

– появление или усиление кашля на фоне вирусных инфекций.

Неастматический эозинофильный бронхит, который легко отличить от БА по тесту с бронходилятатором – он будет отрицательным.

В то же время будем наблюдать:

- эозинофилию (при микроскопии мокроты),

- FeNO > 25ppb (очень чувствительный показатель реакции на аллергическое воспаление в бронхах),

- положительная реакция на ингаляционные кортикостероиды,

- отрицательная реакция на ингаляционные бронходиляторы.

Следовательно, в качестве терапии ex juvantibus целесообразно применить ингаляционные кортикостероиды.

Когда причина – ингибиторы АПФ. На фоне лечения АГ ингибиторами АПФ у 5-35% пациентов (чаще женского пола) в течение нескольких часов или месяцев после приема первой дозы появляется кашель. Он исчезает в течение одной недели – трех месяцев после отмены/замены препарата.

Кашель вызванный ГЭРБ проявляется: изжогой, дисфагией, при говорении, подъеме с кровати или еды. Такие пациенты, как правило, имеют избыточный вес или ожирение.

Лечение после подтверждения диагноза с помощью:

- ФГДС (у пациентов с тревожными симптомами: желудочно-кишечными кровотечениями, немотивированной потерей массы тела и т.п., а также пациентов с высоким риском развития пищевода Барретта);

- pH-метрии или pH-импедансометрии (в случаях, когда эндоскопия не может подтвердить/отменить ГЭРБ).

Терапия: ИПП 1 раз/день перед едой в течение 8 недель.

– Если после 8 недель симптомы ГЭРБ не уменьшились, рекомендуется провести диагностическую эндоскопию.

Общий алгоритм лечения хронического кашля

Резюме

Итак, сиропом хронический кашель не вылечишь. Для правильной диагностики и эффективного лечения необходимы клиническое мышление, знание современных алгоритмов лечения – без полипрагмазии и рисков антибиотикорезистентности, а нередко и командная работа врачей разных специализаций.