N-ацетилцистеин остается актуальным в пульмонологии и перспективным в междисциплинарной медицине

Об эффективности N-ацетилцистеина при респираторных болезнях и других его «способностях» рассказывает врач-пульмонолог, д.мед.н., ведущий научный сотрудник отделения интерстиционных заболеваний легких ГУ «Национальный научный центр фтизиатрии, пульмонологии и аллергологии имени Ф.Г.Яновского НАМН Украины» Ярослав Александрович ДЗЮБЛИК.

Кашель: важные детали для диагностики

Почему люди так много кашляют?

Это так. Ежедневно, даже вне сезона ОРВИ, к семейному врачу обращаются пациенты с жалобой на острый или хронический кашель.

Потому что кашель – очень мощный и важный защитный рефлекс нашего организма, выработанный человечеством, чтобы содержать наши воздухопроводящие пути в чистоте.

Это довольно сложный рефлекторный акт, состоящий из нескольких частей, а кашлевые рецепторы (хемо- и барорецепторы) расположены не только в воздухопроводящих путях – носе, горле, трахее и бронхах, но и на поверхности плевры, среднем ухе, перикарде и т.д.

Собственно, именно потому, что рефлексогенное поле очень широкое, то и причин кашлять много. Но какова бы ни была причина, цель – выведение твердых/жидких частиц или мокроты из дыхательных путей человека.

Какие клинические характеристики кашля важны для диагностики?

Для врача очень важно получить следующие сведения:

• мокрота – наличие/отсутствие:

сухой/непродуктивный кашель – без выделения мокроты,

влажный/продуктивный кашель – с выделением мокроты;

• продолжительность:

острый кашель – длится менее 3 недель,

подострый – длится 3-8 недель,

хронический – длится более 8 недель.

• интенсивность: приступообразный спазматический (как при коклюше, например), поверхностный, глубокий, надсадный;
• характер (звучание): лающий, глухой, сиплый, грудной, звонкий.

Конечно, это не всё, иногда для диагноза необходимо проанализировать много информации – от анамнеза до результатов клинических, лабораторных (общий анализ крови, исследования мокроты, тесты на инфекции) и инструментальных (рентген грудной клетки, спирометрия, бронхоскопия, КТ легких и т.п.) методов обследования.

В целом, в Украине диагностика и лечение кашля регламентированы унифицированными протоколами (в т.ч. «Протокол фармацевта при отпуске лекарственных средств без рецепта «Симптоматическое лечение кашля», приказ Минздрава Украины № 7 от 5 января 2022 г. – прим.ред.), клиническими отраслевыми рекомендациями и т.д.

Лекарства от кашля

Нужно ли вообще лечить кашель?

Поскольку кашель не является отдельной болезнью – это защитный рефлекс, как мы уже упоминали, или симптом какой-то другой болезни, то и терапия будет направлена ​​на лечение первопричины – инфекции, астмы, ГЭРБ, ХОБЛ и т.д.

Но и в первом варианте, иногда пациент все же нуждается в медицинском вмешательстве, ведь кашель может изрядно ухудшать качество жизни человека, буквально истощая его, нарушая сон, мешая выполнению рутинных дел, работы или если кашель может ухудшить какое-либо сопутствующее состояние, например, грыжи живота и т.д.

В таких случаях иногда используют противокашлевые препараты. Но! Использовать препараты, подавляющие кашлевой рефлекс в ситуации, когда не выяснена причина кашля – крайне опасно!

Скоро – сезон острых респираторных вирусных инфекций, поэтому вопрос актуален: чем лечить кашель, вызванный ОРВИ?

Респираторные инфекции часто приводят к глубоким и длительным нарушениям мукоцилиарного клиренса, являющегося еще одним важным защитным механизмом организма человека – специальной системой очистки с помощью бронхиальной слизи.

Респираторные инфекции, как правило, сопровождаются непродуктивным или малопродуктивным кашлем. В таких случаях назначают препараты, которые могут влиять на особенности бронхиальной слизи или ее выведение из респираторного тракта – мукоактивные лекарственные средства.

Эти ЛС условно делят на 2 группы – прямого действия и косвенного действия.

Одним из самых ярких представителей таких средств с прямым муколитическим действием является N-ацетилцистеин (NAC).

С начала 1960 годов его начали использовать как муколитический препарат, а с 1970 года – как антидот при отравлении парацетамолом. И, в конце концов, еще десятью годами позже – с 1980-х – NAC известен как эффективный антиоксидант.

Последнее очень важно, ведь многие воспалительные процессы, сопровождающиеся повреждением альвеолярного эпителия, приводят к формированию свободных радикалов с последующим окислением макромолекул.

Какие эффекты NAC используют сегодня чаще всего?

Чаще всего в медицинской практике используют

• муколитический эффект – разрыв дисульфидных связей, что клиническое будет проявляться изменением характеристик мокроты, облегчения ее выведения;

• аддитивный эффект при проведении антимикробной терапии со способностью разрушать биопленки;

• противовоспалительный эффект;

• иммуномодулирующий эффект;

• антидот (при отравлениях парацетамолом);

• антиоксидантный эффект.

Какие еще полезные свойства этой молекулы обнаружили недавно или продолжают исследовать?

Интересны вирусологические исследования, проведенные с ацетилцистеином.

В частности, было установлено, что введение ацетилцистеина в культуру клеток респираторного эпителия, инфицированного вирусом гриппа A H5N1, приводит к угнетению репликации вируса, индукции апоптоза и экспрессии генов, ответственных за синтез провоспалительных цитокинов и хемокинов.

Есть также интересные исследования, демонстрирующие как использование NAC с рибавирином или озельтамивиром, уменьшает смертность лабораторных животных, инфицированных вирусом гриппа.

Многие исследования выявили уменьшение интенсивности клинических проявлений гриппа при использовании NAC.

Привлекают также работы по изучению влияния ацетилцистеина на респираторно-синцитиальный вирус – инфекцию, являющуюся одной из причин прогрессирования ХОБЛ.

Так, по данным исследователей, ацетилцистеин восстанавливал функцию респираторного эпителия, проявления оксидативного стресса и тормозил развитие РС-инфекции.

И вот учитывая эти противовирусные свойства этой молекулы, возможности воздействия на оксидативный стресс очень широко изучалась ее эффективность в контексте коронавирусной болезни COVID-19, где она также мощно себя проявила.

Множество исследований демонстрируют также усиление антибактериальных эффектов различных групп антибиотиков при одновременном использовании с ацетилцистеином.

Есть работы, подтверждающие усиление действия противотуберкулезных препаратов, если они используются вместе с ацетилцистеином.

Применяют ли ацетилцистеин для пациентов с ХОБЛ?

Согласно выводам кохрановского обзора: Муколитические средства по сравнению с плацебо при хроническом бронхите и ХОБЛ, где проанализировано огромное количество исследований с участием более 10 000 пациентов:

ацетилцистеин при длительном использовании был способен уменьшать количество обострений хронического бронхита и ХОБЛ.

Следует отметить, что именно обострения – это ключевая движущая сила эволюции ХОБЛ. Поэтому главный международный консенсус по ХОБЛ (документ GOLD) предусматривает назначение муколитических препаратов, которые могут иметь пользу у некоторых когорт пациентов, особенно пациентов с ХОБЛ и фенотипом хронический бронхит как профилактическое средство, которое уменьшает частоту обострений.

Насколько успешен ацетилцистеин в педиатрии?

Поскольку ацетилцистеин и карбоцистеин способны изменяют структуру бронхиального секрета, их часто назначают педиатры.

Важно, что эти препараты имеют хороший профиль безопасности.

Ацетилцистеин в качестве антидота при остром отравлении парацетамолом – какие дозы применяют?

Передозировки парацетамолом – серьезная проблема. В США, например, на их долю приходится более 50% случаев острой печеночной недостаточности и около 20% трансплантаций печени.

Именно поэтому ацетилцистеин входит в перечень жизненно необходимых препаратов ВОЗ, и в такой же перечень в Украине.

Дозировки при использовании ацетилцистеина в качестве антидота при этом значительно выше тех, которые врачи применяют с целью разжижения мокроты.

Дозировки ацетилцистеина при отравлении парацетамолом

перорально 140 мг/кг – 17 доз из расчета 10 мг/кг каждые 4 часа,

внутривенно – в течение 20 ч в общей дозе 300 мг/кг.

Лучшее резюме – рекомендации от эксперта

Дайте, пожалуйста, несколько советов, как правильно принимать ацетилцистеин?

• Это лекарство лучше принимать после еды, чтобы избежать раздражения слизистой ЖКТ;

• Используйте стеклянную посуду и избегайте контакта с металлом (не размешивайте раствор металлической ложкой!);

• Принимайте антибиотики и ацетилцистеин с перерывом в 2 часа;

• Не следует сочетать ацетилцистеин с другими муколитиками;

• Увеличьте обычное потребление жидкости во время терапии ацетилцистеином и применяйте немедикаментозные методы дренажной функции бронхов – ЛФК, вибрационный массаж и др.