Новые рекомендации по лечению диабета 2 типа: стратификация пациентов по кардиоренальному риску

В последние годы лечение диабета 2 типа существенно улучшилось благодаря нескольким классам новых препаратов, включая ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2, глифлозины), агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (GLP-1, инкретины), нестероидный селективный антагонист минералокортикоидных рецепторов финеренон, а также первый «твинкретин» — двойной агонист глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (GIPR)/GLP-1 и глюкагоноподобного пептида-1 тирзепатид. Однако, учитывая быстрый прогресс в развитии доказательной базы относительно того, какие препараты или их комбинации будут наиболее эффективными для профилактики осложнений у конкретных групп пациентов, у врачей возникла потребность в «живых» рекомендациях для постоянного обновления и совершенствования клинических подходов.

Обновленные рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых и почечных осложнений при сахарном диабете 2 типа (СД2) подчеркивают индивидуализацию терапии в зависимости от профиля риска каждого пациента.

Стратифицированный по риску подход дополняет рекомендации Американской диабетической ассоциации, Европейского общества кардиологии и KDIGO [Kidney Disease: Improving Global Outcomes], предоставляя более четкие градации риска.

Результаты анализа BMJ Rapid Recommendations

Обновленные рекомендации, опубликованные в рамках инициативы «Rapid Recommendations» журнала BMJ, включают строгую рекомендацию по использованию ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2) и агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (GLP-1) у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых или почечных осложнений, но рекомендуют избегать их рутинного применения у пациентов с более низким кардиоренальным риском, отдавая предпочтение лечению, адаптированному к индивидуальным потребностям.

Рекомендации, сформированные международной группой клиницистов, основаны на систематическом обзоре и сетевом мета-анализе данных от почти полумиллиона взрослых с диабетом, которых наблюдали в 869 рандомизированных контролируемых исследованиях, охватывающих 63 лекарственных средства и 26 конечных точек.

Анализируя данные для определения пользы четырех ключевых препаратов для взрослых с диабетом 2 типа в зависимости от уровня риска сердечно-сосудистых и почечных осложнений, панель пришла к следующим выводам:

1. Для пациентов с более высоким риском, определенным как наличие установленного сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) и/или хронической болезни почек (ХБП) с высоким риском осложнений, или сердечной недостаточности, настоятельно рекомендуется использование ингибиторов SGLT2 или агонистов GLP-1, со слабой рекомендацией в пользу использования финеренона у взрослых с ХБП. По словам авторов, сердечно-сосудистые и почечные преимущества агонистов GLP-1 не зависят от значительного снижения веса и примерно эквивалентны преимуществам ингибиторов SGLT2 — это означает, что для кардиоренальной защиты пациентам с умеренно-высоким риском следует предлагать один из этих препаратов.
2. Пациентам с умеренным риском, определенным как наличие более трех факторов сердечно-сосудистого риска без установленного ССЗ или ХБП, или установленными ССЗ и/или ХБП с более низким риском осложнений, панель предоставила слабую рекомендацию в пользу лечения ингибиторами SGLT2 или агонистами GLP-1 и одновременно слабую рекомендацию против использования финеренона у взрослых с ХБП.
3. Для лиц с более низким риском, определенным как наличие трех или менее факторов сердечно-сосудистого риска без установленного ССЗ или ХБП, панель выдала слабую рекомендацию против использования ингибиторов SGLT2 или агонистов GLP-1, поскольку их преимущества не считаются перевешивающими вред и бремя терапии.
4. Для всех уровней риска панель выдала слабую рекомендацию в поддержку использования тирзепатида у взрослых с ожирением.

Рекомендации включают MATCH-IT, интерактивный инструмент с инфографикой для поддержки принятия решений, который позволяет дополнительно сравнить и визуализировать преимущества и вред различных лекарственных средств. Подобные инструменты помогают предоставить пациентам возможность активно участвовать в совместных решениях о том, какой препарат будет для них лучшим.

Самое важное — контроль гликемии вместе с осложнениями

По комментариям авторов, новые рекомендации расширяют существующие с «прагматичным подходом», что чрезвычайно важно для направления терапии «с учетом значительной вариабельности сердечно-сосудистых и почечных исходов среди людей с диабетом».

Однако из-за неопределенности относительно оптимальных гликемических показателей, необходимых для балансировки рисков и преимуществ, ключевой причиной осложнений остается недостаточный контроль гликемии. Поэтому наряду с управлением сердечно-сосудистыми и почечными факторами риска остается важным контроль уровня сахара в крови.

В целом, новые рекомендации могут быть наиболее применимыми к пациентам с уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c) в диапазоне 6,5% (48 ммоль/моль) — 8% (64 ммоль/моль), что соответствует доказательной базе, поддерживающей описанные вмешательства.

Рекомендации, в которых пациенты с диабетом стратифицированы по риску, стали первыми международными рекомендациями на эту тему. Обещается, что они будут динамически обновляться, чтобы оставаться актуальными для всех врачей по всему миру.