Препараты железа: как выбрать и правильно использовать

При каких клинических симптомах, показателях гемоглобина, ферритина и др. врач должен назначить препараты железа?

Железодефицитной анемией (ЖДА) страдает около четверти населения мира, а среди детей дошкольного возраста – около половины.

Распространенность ЖДА зависит от уровня жизни в стране – к регионам с наибольшим распространением анемии относятся Африка и Юго-Восточная Азия (более 60% населения), но и в Европе анемией разной степени страдает около 20% населения.

Степень тяжести анемии определяется на основании снижения концентрации гемоглобина. Этот показатель отражает уровень многофункционального железа в организме.

Так, для мужчин:

110-129 г/л – легкая анемия;

80-109 г/л – средней степени тяжести,

<80 г/л – тяжелая анемия.

Для небеременных женщин и детей старше 12 лет:

110-119 г/л – легкая анемия;

80-109 г/л – средней степени тяжести,

<80 г/л – тяжелая анемия.

Кроме снижения уровня гемоглобина, в анализе крови может выявляться гипохромия, микроцитоз, сниженный гематокрит, уменьшенные эритроцитарные индексы, увеличена ширина распределения эритроцитов по размеру.

Однако показатель уровня гемоглобина поздно реагирует на уменьшение запасов железа. Критериями железодефицитной анемии также является сниженная концентрация ферритина – норма для взрослых: 15-30 мкг/л, для детей: 10-12 мкг/л – а также сниженное насыщение трансферрина железом, повышенные концентрации протопорфирина эритроцитов, трансферрина, рецепторов трансферрина.

О скрытом дефиците железа без анемии свидетельствует сниженный уровень ферритина при нормальном уровне гемоглобина.

В этом случае показаниями к железотерапии является наличие клинических симптомов, таких как:

• усталость;
• слабость;
• снижение когнитивной или физической работоспособности;
• выпадение волос и т.д.

 Какие именно лекарственные средства сейчас используют?

Пациенту с подтвержденным диагнозом железодефицитной анемии незамедлительно назначается лечение препаратами железа.

Предпочтение отдается препаратам двухвалентного железа.

Параллельно с этим необходимо приступать к лечению, направленному на устранение причины дефицита железа, начиная, в частности, с нормализации рациона пациента.

Препараты первой линии – пероральные соли железа: сульфат, фумарат и глюконат железа.

Также могут использоваться препараты с модифицированным профилем – комплексы железа с полимальтозой.

При непереносимости или неэффективности пероральных форм препаратов железа или при необходимости быстрой коррекции (перед операцией, во время беременности по показаниям), хронических болезнях (ХБП, ИБС) или при нарушенном всасывании, можно использовать внутривенное введение железа карбоксимальтозы, железа (III) гидроксид сахарозного комплекса.

Комбинируют ли препараты железа с другими лекарственными средствами для достижения лучшего/быстрого эффекта?

Рутинное комбинирование с другими препаратами не требуется. Однако часто для улучшения абсорбции пероральных солей железа назначают аскорбиновую кислоту (витамин C).

При использовании современных форм – полимальтозных комплексов или при внутривенном введении препаратов железа дополнительное назначение витамина С не обязательно.

При подтвержденном комбинированном дефиците железа, фолиевой кислоты и витамина B12, их также добавляют в комплексную терапию.

Пациенты с ХБП нуждаются в адъювантной терапии, поэтому им назначают эритропоэтины.

Каковы особенности использования препаратов железа – как их правильно потреблять, взаимодействуют ли они с другими лекарствами, когда лучше принимать, чем запивать?

Для лучшего усвоения перорально препараты железа лучше употреблять натощак (за 30–60 мин до еды), запивать водой или соком с высоким содержанием витамина C (например, апельсиновым).

Если у пациента имеются выраженные побочные эффекты со стороны пищеварительного тракта, препараты железа можно принимать перорально после еды, но при этом следует понимать, что их биодоступность будет несколько снижена.

Также снижают биодоступность, а соответственно и эффективность препаратов железа, молоко, чай, кофе, продукты, содержащие кальций.

Важно избегать одновременного приема препаратов железа перорально с:

• антацидами,
• ингибиторами протонной помпы,
• тетрациклинами,
• фторхинолонами,
• левотироксином.

Если пациенту назначены названные препараты, их не следует отменять, но интервал в приеме этих лекарственных средств с препаратами железа должен быть не менее 2 часов.

Бывают ли передозировки?

Передозировка препаратами железа чаще отмечается у детей (токсическая дозировка элементарного железа> 60 мг/кг).

Симптомы передозировки:

• рвота,
• диарея с кровью,
• шок,
• печеночная недостаточность.

В целях неотложной терапии вводят хелатор железа дефероксамин, а также обеспечивают поддержание гемодинамики.

Какие негативные побочные эффекты препаратов следует обсудить с пациентом? Можно ли их избежать? Влияет ли на это длительность курса лечения?

Прием пероральных форм препаратов железа может сопровождаться побочными реакциями, преимущественно со стороны пищеварительного тракта:

• тошнота,
• запор/диарея,
• боли в животе,
• потемнение кала.

Для того чтобы снизить риск проявлений побочных реакций следует использовать современные формы железа – полимальтозные комплексы и т.п., а также начинать с меньших доз, постепенно повышая их, а при появлении побочных эффектов – уменьшить дозу препарата (например, принимать таблетки 2-3 раза в неделю).

Проявления негативных побочных реакций меньше при приеме препаратов железа на ночь или во время еды, хотя это может на 30% уменьшить эффективность лечения.

Чем длиннее курс лечения, тем больше риск запоров и гастроинтестинальных симптомов.

Аллергические реакции в основном возникают при применении внутривенных форм.

Как контролировать лечение и когда его можно завершать? Нужен ли контроль лабораторных показателей в дальнейшем?

В день назначения препарата железа пациенту выписывается направление на общий анализ крови, который следует сделать после 21 дня после начала лечения препаратом железа.

Оценивается прирост содержания гемоглобина:

• если он составляет примерно 20 г/л (+1 г/л/сутки) – ответ интерпретируется как положительный,
• если прирост отсутствует – как отрицательная,
• если значения промежуточные – как недостаточный ответ.

При положительной реакции лечение продолжается.

Терапия длится еще 3 месяца (при анемии тяжелой степени – 6 месяцев) после нормализации уровня гемоглобина. Это нужно для пополнения запасов железа.

Общий анализ крови проводится ежемесячно до нормализации уровня гемоглобина.

Дальнейший контроль – через 6-12 месяцев или раньше, если есть риск рецидива – у женщин с меноррагиями, пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями.