Опоясывающий герпес: уверены, что все знаете о нем?

Говорили сегодня с ученым-клиницистом, который не сторонится клинических загадок, а наоборот считает их необходимой составляющей профессиональной жизни в медицине – врачом-неврологом, клиническим иммунологом, нейроиммунологом, к.мед.н. Дмитрием Валерьевичем МАЛЬЦЕВЫМ.

Современные представления о природе VZV

Как определена сегодня роль иммунитета в развитии опоясывающего герпеса?

Роль состояния иммунной системы определяющая, и это доказанный факт. Ее ярко демонстрируют наблюдения за ВИЧ-инфицированными людьми – часто ВИЧ диагностируют именно благодаря высыпаниям опоясывающего герпеса (ОГ).

В моей практике было несколько таких случаев, когда благодаря рецидиву ОГ был обнаружен первично СПИД. При этом человек чувствовал себя хорошо, а единственным симптомом была именно эта болезненная сыпь.

В целом ВИЧ повышает в 20-30 раз риск реактивации вируса ветряной оспы (Varicella zoster virus).

Кто еще в группе риска?

• Онкологические пациенты (из-за иммуносупрессии от опухоли или приема иммуносупрессантов – химиопрепаратов). В этой группе риск возрастает в 15-20 раз.

• Также выше риск у пожилых людей (из-за возрастного истощения иммунной памяти и старения иммунной системы – т.н. возрастного иммунодефицита),

• Маленькие детки с лейкемией.

Словом, ОГ может быть признаком иммуносупрессии временной или хронической.

 Болеют ли ОГ молодые люди?

Сегодня установлено, что находясь в латентной форме, вирус экспрессирует белки, ассоциированные с латентностью. Они являются платформой, чтобы осуществить реактивацию, а вирус считывает информацию и выжидает появления фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α), который даст старт вопалительному процессу в организме.

Как только появляется ФНО-α, – вирус сразу реактивируется. Ведь воспаление отвлекает внимание иммунной системы и вирус успешно использует это «перераспределение ресурсов».

В качестве примера, приведу типичный случай: у пациентов с бактериальной пневмонией в условиях стационара часто через неделю-две на грудной клетке появляется герпетическая сыпь. Это – не что иное, как вторичный герпес.

Также нередко вирус активируется после нейрохирургических вмешательств, после тяжелых травм – переломов, ушибов грудной клетки и пр.

Существует даже такая разновидность – т.н. «герпес атлетов/борцов». Он наблюдается у спортсменов, занимающихся контактными видами спорта, и был известен еще при Гиппократе. Причина – реактивация вируса ветрянки из-за механических повреждений.

Что нового известно о причинах возникновения опоясывающего герпеса?

Сегодня действительно сформировались новые тренды. Один из них – это расширение представлений о генетических болезнях иммунной системы.

Раньше они считались редкими, и рассматривались только такие случаи как болезнь Брутона (или Х-сцепленная агаммаглобулинемия) или общий вариабельный иммунодефицит.

Сейчас же описано много более мелких – т.н. минорных иммунодефицитов. Человек может вообще не иметь в анамнезе тяжелых заболеваний, а лишь одну мутацию, которая и будет провоцировать рецидивы герпеса.

Например, при дефиците натуральных киллеров (NK-клеток), человек вполне здоров, но внезапно начинаются рецидивы ОГ. Это может быть единственным проявлением иммунодефицита, о котором человек даже и не знал.

Еще один вариант – дефицит маннозосвязывающего лектина, являющегося частью врожденной иммунной системы и помогающего бороться с инфекциями, распознавая определенные типы грибков, бактерий и вирусов.

Несколько эпизодов ОГ (особенно в молодом возрасте) – повод проверить, нет ли у человека этого генетического расстройства, провоцирующего частые заболевания у человека, который раньше почти не болел.

Ведь малое расстройство до определенного момента было компенсировано, но после перенесенного COVID, или «лечебного» голодания для похудения или бесконтрольного приема диетических добавок и т.д., произошел сбой в иммунной системе, и иммунодефицит был декомпенсирован.

Итак, существует три основных тренда:

• укрепление представлений о риске zoster при СПИДе;

• онкологический фактор;

• возраст – у пожилых людей частота zoster ↑ примерно в пять раз против лиц среднего возраста.

Учесть и проверить все это сегодня возможно благодаря наличию лабораторной диагностики, доступности генетических тестов.

Особенности течения и диагностики опоясывающего герпеса

Почему вирус поражает тело неравномерно?

Он действительно «любит» голову, грудную клетку, меньше – туловище, а вот конечности – совсем мало. Это связано со степенью контаминации ганглиев – манерой высыпаний ветряной оспы во время острого эпизода. Так, ганглии, отвечающие за конечность, могут иметь, например, 100 тысяч копий, а за голову или грудную клетку – 900 тысяч. В такой «пропорции» он там и хранится. Из тех ганглиев, где его больше, ему легче прорваться, поэтому там сыпи будет больше.

Хотя здесь нет строго определенной закономерности – герпес может высыпать где угодно, поскольку что всюду есть нервы. Просто риск высыпаний всегда будет выше там, где ганглии более контаминированы вирусом.

А что определяет частоту, атипичность высыпаний и возможные осложнения?

Частоту определяет иммунитет внутри ганглия.

Атипичность высыпаний – от некротических, гранулематозных, булёзных (как пузырчатка), геморрагических до псевдоопухолевых разрастаний и пр. – определяет состояние крови.

То есть при плохом иммунитете в ганглии может быть сколько угодно эпизодов, но все они будут классическими на вид – папуловезикулярная сыпь, локализованная на участке пораженного дерматонерва.

Причиной атипичных высыпаний является системный иммунодефицит.

Осложнения (герпетическая экзема, например) определяет состояние эпителиоцитов.

Нуждается ли это в каких-то особых подходах к диагностике?

Нет, лабораторные тестирования те же:

• ПЦР (полимеразная цепная реакция) материала из везикулы для определения ДНК вируса,

• ПИФ (прямая иммунофлюоресценция) материала из везикулы для определения специфических белков вируса,

• Культивирование вируса (вирусологический метод) из материала везикулы для получения культуры вируса для дальнейшего изучения (пока почти не используется из-за технической сложности).

• Однако возможна диагностика и по крови при появлении специфических IgM к VZV в сыворотке крови.

А самый доступный метод – проба Тцанка: жидкость из везикула окрашивают по Райт-Гимзе. Если это действительно VZV, на предметном стекле увидим гигантские многоядерные клетки Тцанка, сформированные вирусом.

Однажды у нас был пациент с плекситом (вертиброгенно – без патологий).

В поисках ущемления, мы обнаружили по ходу нерва один единственный микроскопический прыщик, который можно было трактовать, как угодно. Но сделали пробу Тцанка и обнаружили ОГ.

Пациенту назначили противовирусную терапию ацикловиром, и подвижность конечности восстановилась. А благодарить надо своевременной правильной диагностике.

К сожалению, врачи недостаточно пользуются этим методом, а я бы рекомендовал взять его на вооружение, особенно для тех случаев, когда видите какие-то необычные высыпания.

Герпетическая боль

За какими масками может скрываться ОГ?

Боль при герпетической невралгии – интенсивная, жгучая или стреляющая, пронзительная как ток. В то же время кратковременная.

Нередко именно такой характер боли становится причиной ложного диагноза – от межреберной невралгии или даже инфаркта миокарда до почечной колики, аппендицита и пр.

Когда я дежурил по приемному отделению в больнице, такие случаи приходилось видеть неоднократно: человека привозили в кардиоотделение с подозрением на ИМ, но, обнаружив на грудной клетке высыпания, пациента перенаправляли в инфекционное отделение, подтверждали ОГ, и он получал адекватное лечение против zoster.

Иногда в хирургическое отделение попадают пациенты с «острым животом», но на самом деле это боль из-за опоясывающего герпеса. Она может длиться от нескольких часов до суток, а затем появляется сыпь, которую уже легко идентифицировать, как правило.

Но! Увы, существует такое явление, как zoster sine herpete – герпес без высыпаний. Он встречается примерно в 10% случаев.

В этом случае течение болезни другое: прегерпетическая невралгия → пауза → постгерпетическая невралгия – и никаких высыпаний! Догадаться, что это zoster очень сложно.

Таким образом, краеугольный камень – это сыпь.

Часто именно zoster становится причиной ложного диагноза невралгии тройничного нерва, потому что характер боли очень похож.

Постгерпетическая боль длится от нескольких месяцев до нескольких лет после исчезновения высыпаний – когда человек уже и забыл об эпизоде zoster.

Иногда люди из zoster sine herpete длительно и бесполезно лечат синдром раздраженной кишки.

Так что, zoster sine herpete – довольно серьезная проблема. Если сделать анализ IgM в VZV, он будет положительным. Но из-за отсутствия высыпаний врач не всегда при остром болевом синдроме заподозрит именно zoster.

Это следует учитывать при диагностике.

Описан ли уже механизм возникновения постгерпетической боли?

Механизм возникновения постгерпетической невралгии до сих пор не изучен до конца. Сегодня существует 3 теории:

Первая теория – механическая. Она свидетельствует о механических повреждениях сенсорного ганглия и нервного волокна. Действительно, некоторые патоморфологические исследования показывают кровоизлияния в ганглии, очаги некроза и лимфоцитарной инфильтрации. Также может быть повреждено и волокно.

При таких изнурительных болях часто выполняют ганглиоэктомию – удаляют (или разрушают) поврежденный ганглий с частью нерва. Это помогает в некоторых случаях. Но не всем (!) из-за гиперактивации центра боли – то есть центрального механизма её развития.

Вторая теория – хроническое воспаление из-за персистенции вируса. В некоторых случаях вирус не полностью переходит в латентность. Он может продолжать размножение в среднем ганглии, но не будет выделяться (т.н. абортивная инфекция), что приводит к хроническому воспалению, вызывающему боль. Как доказательство – в некоторых исследованиях пролонгированное (на 3-6 месяцев) назначение ацикловира помогает некоторым пациентам с постгерпетической невралгией.

Третья теория – аутоиммунная. Иммунная система может продолжать продуцировать аутоантитела и аутореактивные лимфоциты к ганглию. В некоторых исследованиях показано, что назначение препаратов, обычно используемых в ревматологии (дексаметазон, метилпреднизолон), помогает купировать боль у пациентов с постгерпетической невралгией. Но! Опять же, не всем!

На мой взгляд, это связано как раз с вариабельностью постгерпетических невралгий – одни возникают из-за механического повреждения, другие – из-за персистенции вируса в ганглии, а некоторые связаны с аутоиммунитетом.

Именно от этого, возможно, следует отталкиваться, планируя лечение боли у этих пациентов – блокада, удаление или деструкция ганглия, использование противовирусных ЛС либо глюкокортикоидов.

Это, собственно, является ещё и причиной различия в международных рекомендациях по ведению пациентов с постгерпетической невралгией.

В качестве резюме

Какие меры профилактики возможны, что вы рекомендуете своим пациентам обычно?

В мире разработаны и используют несколько видов вакцин – «живые» вакцины, содержащие аттенуированный (сильно ослабленный) вирус ветряной оспы, и рекомбинантные вакцины, показанные для пациентов из групп высокого риска опоясывающего герпеса (ВИЧ-инфицированных людей, онкопациентов пожилого возраста, детей с тяжелыми лейкемиями).

В некоторых странах, например, в США, прививка от ветряной оспы входит в Национальный календарь імуннопрофилактики в т.ч. из экономических соображений, ведь осложнения ветряной оспы, в частности из-за чрезвычайной ее распространенности, становятся тяжелым бременем для системы здравоохранения.

В других странах вакцинация не обязательна, хотя прививку сделать можно.

В Украине не зарегистрированы вакцины против VZV.

Но мы можем использовать:

• пролонгированные курсы ацикличных аналогов нуклеотидов (например, супрессивная терапия ацикловиром) в течение 6 месяцев;

• оценка иммунного статуса и лечение иммунодефицитов;

• в случае неэффективности указанных подходов следует рассмотреть вопрос вакцинации рекомбинантной вакциной против VZV исключительно в контексте персонифицированной медицины после тщательного обоснования такой необходимости опытным специалистом.