Гипогликемия остается основной преградой для достижения целевых уровней контроля сахара в крови для большинства людей с диабетом 1-го типа, а бессимптомная ночная гипогликемия представляет собой угрожающее жизни состояние, способное привести к летальному исходу.
К развитию гипогликемии — потенциально опасно низкого уровня глюкозы в крови — пациентов с диабетом 1-го типа предрасполагают как потеря β-клеток, так и сопутствующий дефект в ответе α-клеток на снижение уровня глюкозы.
Как дети, так и взрослые, за которыми наблюдали в стационарных или домашних условиях с постоянным мониторингом глюкозы, демонстрируют высокую частоту (14–47%) эпизодов бессимптомной гипогликемии. Например, в одном исследовании при ювенильном диабете ночная гипогликемия возникала в течение 8,5% ночей (примерно дважды в месяц). Гипогликемия во время сна может длиться более 4 часов, и до половины этих эпизодов могут оставаться незамеченными, поскольку человек не просыпается.
На частоту таких эпизодов влияют многочисленные факторы, включая режим введения и дозы инсулина, время и состав пищи и перекусов, физическая активность. Осознание их значения помогает разорвать порочный круг гипогликемии или вообще предотвратить его формирование.
Сложный феномен: бессимптомная ночная гипогликемия
Бессимптомная гипогликемия — это состояние, при котором человек не ощущает типичных предупреждающих симптомов, таких как тремор, потливость, тревожность или учащенное сердцебиение, которые обычно сигнализируют о резком снижении уровня глюкозы. Это явление, известное как «неосознание гипогликемии» (hypoglycemia unawareness), особенно опасно, поскольку может привести к нейрогликопении — состоянию, когда мозг не получает достаточно глюкозы для нормального функционирования. Без срочных мер нейрогликопения проявляется в виде спутанности сознания, судорог, потери сознания или даже комы.
Обычно в ответ на гипогликемию организм активирует контррегуляторные механизмы, в первую очередь выделяя гормоны, такие как глюкагон, адреналин, кортизол и гормон роста. Эти гормоны помогают повысить уровень глюкозы в крови, например, путем стимуляции гликогенолиза или снижения поглощения глюкозы тканями. Однако повторяющиеся эпизоды бессимптомной ночной гипогликемии ослабляют естественные контррегуляторные реакции, и организм постепенно теряет способность эффективно реагировать на низкий уровень сахара, что повышает риск тяжелой гипогликемии.
Повышение концентрации адреналина в плазме — основная эндокринная защита, которая обычно спасает от гипогликемии при диабете 1-го типа. Однако сон нарушает реакцию контррегуляторных гормонов на гипогликемию как у здоровых людей, так и у лиц с инсулинозависимым диабетом, что объясняет повышенную восприимчивость последних к гипогликемии во время сна.
Рецидивирующая бессимптомная ночная гипогликемия является важной причиной неосознания гипогликемии, что, в свою очередь, приводит к более частым случаям выраженной гипогликемии.
Порочный круг гипогликемии: ключевые элементы
Бессимптомная ночная гипогликемия создает порочный круг через несколько механизмов:
· Ухудшение контррегуляторных реакций: повторяющиеся эпизоды снижения уровня глюкозы ночью приводят к тому, что организм теряет чувствительность к гипогликемии. Гормоны, которые должны повышать уровень сахара, выделяются в меньшем количестве или с меньшей эффективностью, что делает человека с диабетом 1-го типа более уязвимым к последующим эпизодам гипогликемии.
· Неосознание гипогликемии: отсутствие вегетативных симптомов затрудняет своевременное выявление проблемы как во сне, так и днем. Пациенты могут не замечать снижения уровня глюкозы до момента, когда оно становится критически низким, что повышает риск тяжелых осложнений.
· Увеличение частоты и тяжести гипогликемии: поскольку контррегуляторные механизмы ослабевают, а предупреждающие симптомы исчезают, гипогликемия становится более частой и выраженной, что еще больше усугубляет проблему.
Таким образом, нарушение механизмов естественной защиты от гипогликемии во время сна формирует порочный круг с неосознанием гипогликемии — отсутствием вегетативных предупреждающих симптомов перед началом нейрогликопении — как во время бодрствования, так и во сне.
Порочный круг гипогликемии: стратегии профилактики и контроля
Чтобы разорвать порочный круг бессимптомной ночной гипогликемии, важно предпринять меры для ее профилактики и раннего выявления:
- · Мониторинг глюкозы: использование систем непрерывного мониторинга глюкозы (CGM) позволяет отслеживать уровень сахара в реальном времени, даже ночью. Такие системы могут предупреждать о приближении гипогликемии, давая возможность своевременно принять меры.
- · Коррекция терапии: пересмотр доз инсулина или сахароснижающих препаратов, особенно назначаемых перед сном, может помочь избежать ночных эпизодов гипогликемии. Например, снижение вечерней дозы базального инсулина или изменение времени его введения может снизить риск.
- · Обучение: медицинский специалист должен обучать пациентов с неосознанием гипогликемии распознавать даже слабые признаки снижения уровня сахара и своевременно реагировать на них (например, употребляя «быстрые» углеводы).
- · Диетические модификации: употребление небольшого количества сложных углеводов перед сном может помочь стабилизировать уровень глюкозы в течение ночи. В целом рекомендуется отказ от рафинированных углеводов, включение в рацион клетчатки, белков и жиров, а также избегание алкоголя.
- · Восстановление чувствительности к гипогликемии: некоторые исследования показывают, что строгий контроль глюкозы с избеганием даже легких эпизодов гипогликемии в течение нескольких недель может частично восстановить контррегуляторные реакции и осознание гипогликемии.
Низкие концентрации глюкозы в крови рано утром (перед завтраком) связаны с более высокой частотой предыдущих ночных гипогликемий. Понимание этого факта полезно для консультирования пациентов по изменению режима инсулинотерапии вечером и перекусов перед сном — эта тактика помогает предотвратить развитие более серьезных ночных гипогликемий.
Стратегии избегания гипогликемии, включающие непрерывный мониторинг уровня глюкозы, могут уменьшить, но не устранить риск клинически значимой гипогликемии с постоянными нарушениями контррегуляции и ухудшением осознания гипогликемии. Полное избегание гипогликемии у людей с диабетом 1-го типа может быть достигнуто после трансплантации островковых клеток поджелудочной железы.