О чем молчит генитальный герпес

Простой герпес 2 типа: что мы в 2025 году знаем о нем?

Что это за инфекция и почему такое название – этот вирус поражает только половые органы?

Речь идет о вирусе простого герпеса, чаще всего, 2-го типа (HSV-2), но иногда генитальный герпес может вызвать и HSV-1.

Ареал высыпаний действительно большой – от кожи в зоне нижней части спины и ягодиц до нижних конечностей от бедра до стопы, а иногда сыпь поражает даже лицо. 

Но чаще кожные проявления наблюдаются именно на гениталиях, поэтому это название закрепилось.

Генитальным герпесом заражено приблизительно 25-30% населения. Каждый третий-четвертый из нас имеет скрытую инфекцию, содержащуюся в сакральных или крестцовых сенсорных нервных ганглиях – биологическом резервуаре для вируса.

При этом сохраняется тенденция роста частоты заражений.

Вы сказали, что вирус хранится в ганглиях – то есть человек может и не болеть, но заражать других?

Да, болеют не все, а в основном люди с пониженным иммунитетом. Когда иммунный надзор за вирусом в ганглии снижается, вирус может активироваться, передвигаться по нерву к слизистой или коже и вызывать там везикулярную сыпь.

NB! Это очень важно знать: передача вируса происходит преимущественно через половой контакт (не имеет значения – вагинальный, анальный или орально-генитальный) даже вне симптомов – то есть в периоды их отсутствия или от бессимптомных носителей.

Именно поэтому риск инфицирования повышается при:

• при частой смене половых партнеров;
• раннем начале половой жизни;
• наличии сопутствующих инфекций, передающихся половым путем (ИППП).

Симптомы и диагностика генитального герпеса

Как выявляют и подтверждают диагноз?

Чаще вирус проявляется характерной папуло-везикулярной сыпью на слизистых и/или коже половых органов, сопровождающийся зудом и/или болью. Тогда диагноз определяется клинически.

Первый эпизод часто сопровождается выраженными симптомами, что и приводит пациентов к врачу: множественные везикулы, отек, эрозии, нарушения мочеиспускания и общее недомогание.

С течением времени тяжесть симптомов уменьшается. Но плохая новость о том, что болезнь становится хронической и имеет рецидивирующее течение.

Когда пациент обращается с какой-то атипичной сыпью, например, рецидивирующей язвой, природа которой неизвестна, я бы рекомендовал коллегам делать пробу Тцанка. Ведь гигантские многоядерные клетки, сформированные вирусом, ни с чем не спутаешь.

Таким образом, наличие клеток Тцанка – это патогномический признак генитального атипичного (!) течения герпеса.

Это очень полезный и достаточно простой диагностический метод.

Подтвердить диагноз можно с помощью:

• ПЦР in situ;
• иммуногистохимического способа;
• иммунофлуоресцентным методом;
• по анализу крови на определение антител класса LgM к вирусу простого герпеса I и II типов.

От каких ошибок в диагностике Вы бы предостерегли?

Иногда, обнаружив антитела LgG, выставляют диагноз герпетической инфекции и назначают лечение.

На самом же деле титр LgG у человека будет повышен в течение всей его жизни даже после одного единственного эпизода. Это не значит, что сейчас человек болен и нуждается в противовирусной терапии.

Существует другая проблема – когда высыпания появляются очень часто, антитела LgМ прекращают производиться. Тогда следует проводить анализ на определение LgА антител.

Этот анализ также подтвердит/опровергнет данные о частоте высыпаний, которые мы имеем только со слов пациента, который может что-то забыть или перепутать.

Украинские лаборатории выполняют все эти тесты.

Как часто могут появляться высыпания при генитальном герпесе?

Дважды в месяц (или 24 раза в год) – это максимальная частота.

Вирусу нужно время для активации, а затем еще для передвижения вдоль нерва пока появится сыпь. Этот процесс длится несколько дней.

И такая частота высыпаний свидетельствует об отсутствующем контроле.

Когда пациент не может дать ответ о частоте эпизодов, это, как правило, и свидетельствует об утраченном контроле.

Но даже когда речь идет о 5-6 эпизодах в год, такой пациент нуждается в профилактической терапии. Ведь это состояние уже угрожающее.

Какие осложнения генитального герпеса представляют угрозу здоровью?

• Существенное ухудшение качества жизни;
• Психиатрические осложнения – тревожно-фобические расстройства (из-за ожидания и страха появления высыпаний);
• Неврологические осложнения:

- постгерпетическая невралгия, проявляющаяся хронической изнурительной болью в малом тазу, плохо поддающейся лечению. Поэтому важно своевременно реагировать на сыпь, особенно, когда ее много!

- радикулоневрит – еще одно опасное осложнение. Это одновременное поражение корешков спинного мозга и нервных стволов, что может привести к двигательным расстройствам – вплоть до пареза.

- поражение крестцового отдела спинного мозга или пояснично-крестцовый миелит HSV2-этиологии – когда вирус из ганглия идет не от центра на периферию, а наоборот – в спинной мозг.

NB! Следует отметить, что тяжелые осложнения возникают все же из-за отсутствия адекватной профилактической терапии на фоне частых эпизодов высыпаний.

Лечение генитального герпеса

Какие виды терапии, какие лекарственные средства эффективны сегодня?

Существует два вида лечения:

• Эпизодическая терапия – длится от 7 до 14 суток,
• Супрессивная терапия – длительная.

Для эпизодической терапии препаратами выбора являются:

• ацикловир – в зависимости от тяжести высыпаний, у иммунокомпетентных лиц используется: стандартная терапия – 400 мг/сут, высокодозовая терапия – 800 мг/3 раза в день;
• валацикловир: стандартная терапия – 500 мг в сутки, высокодозовая терапия – 1 г/3 раза в день;
• фамцикловир: стандартная терапия – 500 мг в сутки, высокодозовая терапия – 1 г/3 раза в день.

Курс фармакотерапии обычно длится 7-14 суток.

Такое лечение позволяет сократить эпизод и осуществить профилактику его осложнения, но не может повлиять на частоту высыпаний, чтобы добиться эффективного контроля вируса в ганглии.

А для обеспечения устойчивого контроля вируса назначается супрессивная терапия.

Она осуществляется с помощью вышеперечисленных трех препаратов, но в течение не менее 6 месяцев.

Показанием для длительной терапии является частота высыпаний 5-6 эпизодов в год и/или осложнение заболевания. При наличии осложнений супрессивная терапия может быть назначена и при меньшей частоте высыпаний.

Американские коллеги, например, настаивают на том, что даже тревожно-фобический синдром, побочный относительно генитального герпеса, является показанием для более раннего назначения супрессивной терапии. Потому что ментальное здоровье очень важно!

Какова цель лечения – возможно ли полное выздоровление?

Сегодня мы можем лишь эффективно контролировать симптомы, снизить риски осложнений, но не вылечить инфекцию полностью.

Лечение позволяет снизить количество эпизодов сыпи. Это важно, потому что каждый такой эпизод оказывает иммуносупрессивное влияние и, таким образом, еще больше ослабляет иммунитет человека.

К слову, именно такое эволюционно развитое действие вируса и не позволяет пациенту поправиться. Ведь вирус заинтересован в частых высыпаниях, потому что это улучшает его контагиозность.

Важно знать, что примерно 50% реактивации вируса бессимптомны. Это означает, что следует учитывать возможность бессимптомных обострений болезни, а, следовательно, и потенциальную возможность передачи вируса другому лицу.

Сегодня бессимптомные обострения – когда человек совершенно искренне считает себя здоровым, вступая в половой контакт – считают основным фактором распространения болезни.

Супрессивная терапия имеет целью дать иммунной системе человека время восстановиться. После прохождения шестимесячного лечения частота высыпаний уменьшается.

А как определяется тяжесть болезни?

Мы оцениваем тяжесть пациента по частоте высыпаний и тяжести эпизодов обострений:

• насколько большие участки кожи поражены сыпью,
• насколько выразительны сопутствующие симптомы и т.д.

Так, более 5-6 эпизодов в год – пациент нуждается в профилактическом лечении. 

Менее 5 эпизодов – используется тактика периодической терапии самого обострения без профилактической терапии.

Интересно, что у двух партнеров, имеющих одинаковый штамм вируса, может наблюдаться разная частота высыпаний. Хотя это один и тот же штамм, который один из партнеров передал другому.

Это потому, что значение имеют свойства не только вируса, но и организма, в котором вирус развивается. Самое главное – состояние генорезистентности.

Есть также гендерный фактор – у женщин, в целом, высыпания при генитальном герпесе бывают чаще, чем у мужчин. Это связано с влиянием половых гормонов.

Дело в том, что эстрогены снижают активность NK-клеток – естественных киллеров, играющих важную роль в контроле вируса в сенсорном ганглии.

Если этих клеток мало или они мало активны, частота высыпаний генитального герпеса будет больше.

Поэтому при приеме пероральных контрацептивов частота высыпаний сразу повышается. Поэтому, если есть частые эпизоды высыпаний, следует на время заменить эти препараты другой формой контрацепции.

Это не значит, что у мужчин не бывает частых высыпаний. Ведь существуют другие причины подавления активности природных киллеров – первичный или вторичный иммунодефицит, например.

Резюме

Итак, генитальный герпес остается важной проблемой из-за высокого уровня распространения и отсутствия возможности полной эрадикации герпеса – то есть окончательного излечения.

А потому сверхважны своевременная диагностика, назначение эффективной терапии, профилактика распространения инфекции и поддержание психоэмоционального состояния пациента.