Зофеноприл: как использовать все возможности молекулы «по максимуму»

Говорим сегодня о «неизвестных гранях», доказательной базе, механизмах и клинических преимуществах зофеноприла – известного и часто назначаемого ингибитора АПФ.

Зофеноприл – больше, чем ингибитор АПФ

Насколько хорошо изучен зофеноприл, какими дополнительными свойства обладает, и как они влияют на прогноз для пациента

Это один из хорошо исследованных представителей группы и АПФ, но интерес к нему исследователи не теряют до сих пор. И его особенность состоит в том, что он изучается не только как представитель класса, а как молекула с дополнительными биологическими эффектами. У нас есть как классические клинические исследования, так и большое количество экспериментальных работ, объясняющих его механизмы действия.

Ключевым является то, что зофеноприл содержит сульфгидрильную (SH-) группу, отличающую его от большинства иАПФ. Именно эта особенность стала основой для многочисленных исследований, изучающих его дополнительные кардиопротекторные свойства.

Не блокадой АПФ единой

Именно в этом сила этой молекулы. Как и все иАПФ, зофеноприл блокирует образование фермента, превращающего неактивный ангиотензин I в мощный ангиотензин II, снижает сосудистый тонус и улучшает функцию левого желудочка. Но на этом его действие не кончается!

Благодаря SH-группе он выступает донатором сероводорода (H₂S) – молекулы, которая сегодня рассматривается как третий (наряду с оксидом азота и монооксидом углерода) эндогенный сигнальный газотрансмиттер. Это открывает совершенно новый пласт механизмов.

Какое клиническое значение имеет этот эффект

Надо сказать, что существенное. Ведь именно сероводород реализует ряд эффектов вазо- и кардиопротекции. Прежде всего, он оказывает непосредственное влияние на вазорелаксацию, а также увеличивает биодоступность оксида азота и улучшает эндотелиальную функцию.

Не менее важно то, что он уменьшает оксидативный стресс, обладает противовоспалительным действием и антиатерогенным эффектом (а затем уменьшает риски атеросклероза).

Кроме этого сероводород влияет на эндотелиальный фактор роста сосудов, что повышает ангиогенез.

В совокупности это формирует мощную кардиопротекцию.

Таким образом, благодаря наличию SH-группы в своем составе, зофеноприл – не просто антигипертензивный препарат, а средство, влияющее на патогенез сердечно-сосудистых заболеваний на нескольких уровнях.

Так что, эта молекула обладает двойным механизмом кардиопротекции:

механизмы, которыми обладают все остальные иАПФ, а сверх того – свойства, приобретенные благодаря SH-группе.

Можно ли утверждать, что зофеноприл эффективнее других АПФ?

Зофеноприл в сравнительных исследованиях с другими иАПФ показывал антигипертензивную и кардиопротективную эффективность, в целом сопоставимую с препаратами своего класса.

В отдельных клинических программах после острого инфаркта миокарда он ассоциировался с лучшими клиническими последствиями по сравнению с некоторыми компараторами.

В частности, по сравнению с эналаприлом он достоверно снижал индекс аугментации и жесткость артерий. Напомним, что эналаприл до сих пор является референтным препаратом и все создаваемые новые иАПФ сравниваются именно с ним. Тем значительнее преимущества зофеноприла – его дополнительные эффекты:

• более выраженное угнетение тканевого АПФ благодаря высокой липофильности;

• влияние на жесткость артерий и скорость пульсовой волны;

• улучшение эндотелиальной функции.

NB! В каждой клинической ситуации выбор препарата должен опираться на показания, сопутствующие заболевания, переносимость и цель терапии.

Практическое значение уникальных свойств зофеноприла

Клинических ситуации, где зофеноприл может быть особенно полезен

В этом отношении есть несколько ключевых ниш:

Во-первых, – артериальная гипертензия – классическое применение, но особенно у пациентов с высоким сосудистым риском.

Во-вторых – гипертензия + ишемическая болезнь сердца. Это, пожалуй, одна из наиболее целесообразных ситуаций для назначения, так как благодаря воздействию на эндотелий, ишемию и атеросклероз, зофеноприл дает дополнительные преимущества.

В-третьих, для пациентов после перенесенного инфаркта миокарда. Именно для таких клинических ситуаций сегодня накоплена мощная и убедительная доказательная база.

Так, в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании SMILE-ISCHEMIA с участием 349 больных с ишемической болезнью сердца через 6 недель после перенесенного острого инфаркта миокарда с фракцией выброса левого желудочка свыше 40% без признаков хронической сердечной недостаточности. Пациенты были распределены на две группы: стандартная терапия + зофеноприл (30-60 мг/сут) и стандартная терапия + плацебо.

Через 6 месяцев наблюдений в группе, где пациенты получали стандартную терапию + зофеноприл было показано снижение первичной конечной точки на 44% и уменьшение ишемических событий на 65%. Это очень серьезные результаты.

В-четвертых, для пациентов с высоким уровнем воспаления или атеросклерозом. В экспериментах было показано, что комбинация зофеноприла с гидрохлоротиазидом:

- способствует регрессу атеросклеротических бляшек;

– снижает уровень С-реактивного белка.

Кроме того, зофеноприл не уменьшает эффективности при одновременном приеме с аспирином, как большинство других иАПФ. Это очень важно именно у больных ИБС, поскольку почти все они должны принимать аспирин, а большинство – еще и АПФ. Поэтому зофеноприл – препарат, используемый не только для лечения больных АГ, но и для вторичной профилактики ИБС.

В исследовании SMILE-4 771 пациент с послеинфарктной дисфункцией левого желудочка получали зофеноприл 30–60 мг/сут/или рамиприл 5–10 мг/сут в комбинации с ацетилсалициловой кислотой 100 мг/сут в течение 12 месяцев. Результаты: пациенты, получавшие зофеноприл + АСК, имели лучшую выживаемость – на 31%. Наблюдение было продлено на 9 лет, и это долгосрочное наблюдение показало сохранение преимуществ.

Таким образом, зофеноприл, благодаря своему двойному механизму действия – классовому эффекту иАПФ и дополнительным эффектам через H₂S – достаточно мощный инструмент для лечения пациентов с коморбидностью АГ+ИБС, высоким сосудистым риском, признаками эндотелиальной дисфункции и в послеинфарктном состоянии.

Когда необходимо усилить антигипертензивный эффект, более целесообразно комбинировать зофеноприл с диуретиком, чем просто увеличивать дозу.

Фиксированная комбинация с гидрохлоротиазидом (30 мг + 12,5 мг) показала высокую эффективность в исследованиях и хорошо переносится пациентами.

Преимущества зофеноприла с точки зрения влияния на прогноз

Действие этой молекулы не ограничиваеся только контролем давления, она влияет на прогрессирование атеросклероза и выживаемость. Это влияние обеспечивается благодаря свойствам зефеноприла: антиоксидантному действию, противовоспалительному эффекту, воздействию на эндотелий и уменьшению апоптоза. Всё это может улучшать и долгосрочный прогноз для пациентов.

Резюме

Зофеноприл в ряде клинических случаев, о которых говорилось выше, может дать больше стандартного иАПФ. Сегодня это хорошо изученный ингибитор АПФ с уникальными свойствами, выходящими за пределы классового эффекта. Благодаря способности влиять на систему газотрансмиттеров, оксидативный стресс и воспаление, он демонстрирует дополнительные преимущества кардиопротектора. В современной клинической практике это делает его важным инструментом для персонализированного подхода к лечению сердечно-сосудистых заболеваний.

Список используемой литературы хранится в редакции.